Session 11: Développement de votre plan d’action Bruno Meessen The World Bank June 2008

Structure Réussir une réforme de FBR: quelques réflexions basées sur: Notre expérience terrain au Rwanda (FBR) et au Cambodge (Fond d’Equité). Lecture sur la réforme des politiques (théorie et études empiriques). Rem: deux expériences “bottom-up”; la perspective d’un étranger; de financement “projets” vers des “support budgétaires + financement projets”. Il y a d’autres cas de figure. Six éléments-clés pour réussir un FBR + observations personnelles. Instructions pour la session.

Elément 1: le FBR répond à un besoin! La performance du système de santé n’est pas satisfaisante. Les stratégies classiques ont montré leurs limites. Le FBR est adéquat pour traiter les problèmes. Le FBR est faisable.

Identification des problèmes: quelques observations Disposer d’une analyse du contexte et du problème est précieux. Brainstormer et impliquer les expertises techniques adéquates. Le FBR n’est pas une panacée; il ne doit pas remplacer les stratégies plus classiques; il les complète. Attaquez-vous d’abord à des problèmes ‘faciles’ (e.g. les centres de santé). Cela devrait apporter des résultats probants rapidement et consolider le support politiques pour les étapes suivantes. Nécessité de penser “système de santé”.

Eléments # 2: les champions Entrepreneurs sociaux, le ‘moteur’… Profil: Ils valorisent fortement un changement significatif au bénéfice de la population. Ils ont la capacité institutionnelle pour prendre des risques, y compris celle de développer un projet pilote. Ils sont au bon endroit. Ils sont prêts à engager leurs temps et autres ressources pour une durée d’au moins 2-3 ans. Ils ont les capacités techniques pour concevoir, planifier et expliquer la stratégie de FBR. Ils ont de l’expérience en matière de système de santé et le financement de la santé (capacité à saisir les enjeux aux différents niveaux d’action). Ils ont des talents politiques et un réseau.

Les champions: quelques observations Ce sera un groupe d’individus représentant une coalition d’acteurs. Au Cambodge (début): une ONG internationale + une ONG nationale (avec la bienveillance précoce d’un officiel clé au MSP). Au Rwanda (début): deux ONG internationales, des cadres du MSP, des consultants, la Banque Mondiale, la CTB… Défi à gérer: certains individus peuvent s’identifier de trop avec la stratégie (“leur bébé”) ou vouloir absolument apporter leur ‘touche’; cela crée des risques à moyen terme (voir plus loin).

Elément # 3: la connaissance La connaissance sera la clé du succès. Les champions ont besoin de bien comprendre combien la connaissance est stratégique et adopter une attitude appropriée à cet égard. Deux types de connaissance: (1) la preuve que le FBR ‘marche’; (2) les méthodes de mise en oeuvre.

Observations sur la connaissance Démarrage: solliciter l’expertise existante (consultants, quelques agences ont de l’expérience du FBR). Lire! Une option: ‘learning by doing’ à travers des projets pilotes. Ils permettent d’identifier à des stades précoces et sans trop de risques politiques, les contraintes et opportunités propres au contexte. Le FBR est un processus évolutif: le monitoring et l’évaluation sont nécessaires (ce qui marche / ce qui doit être changé). Utiliser l’évidence pour consolider le support politique.

Eléments # 4: le support politique Le FBR correspond en fait à une redistribution des droits de propriété; certains individus sont potentiellement des gagnants, d’autres des perdants. Tout le monde craint le changement. Des sessions d’information sont nécessaires avant d’introduire les changements! Expliquer les motivations, souligner les gains, répondre aux questions. Personnel de santé: ils peuvent accepter une rémunération en fonction de la performance, mais en moyenne, ils doivent être gagnants avec le nouveau mode de financement. L’évidence est clé pour gagner le support politique, a fortiori s’il s’agit de passer d’une expérience pilote à une politique nationale. Si adopté au niveau national, le FBR est une réforme majeure avec de nombreux effets (administratif, fiscal…). Une réforme ne passe que si elle dispose du soutien des acteurs-clés.

Observations sur le support politique Acteurs qui ont été supportifs au Rwanda: le Ministère des Finances, le Gvt, la Banque Mondiale, les acteurs impliqués dans les expériences pilotes (ONG internationales, cadres de la santé, personnel de santé, autorités locales…). Attitude des autres agences d’aide: beaucoup étaient occupées avec leurs propres projets, assez passive en fait (mais informées et attentives). Acteurs qui ont été supportifs au Cambodge (mais avec des vues différentes parfois sur les stratégies de mise en oeuvre): le personnel hospitalier, le MSP, les NGO internationales, les ONG locales, les bailleurs, la plateforme sanitaire de la société civile, la Banque Mondiale… Remarque: la population et les pauvres sont assez impuissants. Choses qui importent pour gagner du support politique: Le contexte général (fonction publique, marché du travail pour le personnel de santé…). Le contenu de la réforme. La séquence et l’ampleur de la réforme  les différents niveaux du système de santé sont un défi. La vitesse: big bang ou processus par petits pas.

Elément # 5: coordination nationale Au fur et à mesure où le FBR se développe, il y aura un besoin croissant pour une coordination nationale. Deux étapes: Le projets. La réforme du système de santé.

L’étape des projets: quelques observations C’est la période facile! La coordination peut être relativement ‘lâche’; laisser une marge de manoeuvre pour les acteurs présents au niveau décentralisé. Rôle principal pour la plateforme en charge de la coordination: Encourager les initiatives et expériences. Accumuler la connaissance produite par les expériences pilotes (visites, réunions, échanges informels avec les acteurs-clés…). Exiger des projets qu’ils documentent leurs résultats. Rassembler les instruments, des spécimens des contrats… Favoriser une atmosphère d’échange d’expériences (workshops…).

L’étape de la réforme du secteur de la santé: quelques observations La période difficile. Etablir une task-force / niveau de coordination. Impliquer les acteurs qui ont accumulé de l’expérience concrète avec le FBR. Expertise nécessaire: santé publique, économie de la santé, droit, système d’information et bases de données… Task-force leader: idéalement, un cadre élevé du MSP, mais qui est disponible plein temps pour conduire la réforme => création de poste? Rôle principal de la Task-Force: Penser “réforme” et non plus projets ou “expériences pilotes”.. Harmoniser, chercher le consensus, obtenir des engagements. Produire le support légal et administratif (décret…). Planifier (informer les acteurs, formation…), diriger, allouer les ressources. Superviser la réforme, la monitorer. Sous-traiter des évaluations. Disséminer les résultats et leçons apprises. Défense et promotion de la stratégie et de la réforme. …

L’étape de la réforme du système de santé: quelques observations Organisation de la task-force: Préférer des réunions fréquentes aux longs documents. Déléguer des paquets de tâches à des membres de la task-force. Défis: Les acteurs suivent des cadres et logiques différents. Pas toujours facile d’avoir les personnes relevant de projets s’impliquer dans la stratégie nationale. S’il y a eu plusieurs projets pilotes, l’harmonisation peut créer des tensions (chaque agence veut que son ‘modèle’ devienne la politique nationale). Essayer de valoriser des leçons de chaque expérience; développer une politique qui est robuste.

Elément # 6: formaliser et imposer les nouveaux arrangements institutonnels Formaliser les nouveaux arrangements = un processus + des contrats formels / documents. Exécuter les contrats. Créer de nouveaux stakeholders.

Quelques observations Dans un cadre de projets, le FBR est assez facile à mettre en oeuvre; de plus on disposer d’assistants techniques. Support budgétaire = finances publiques +  règles plus strictes (ex: appels d’offre, audits). Bcp d’acteurs ne sont pas familiers avec ces contraintes. Crucial de monitorer les résultats qui sont achetés et prendre des sanctions le cas échéant (crédibilité!). Créer des stakeholders qui supporteront le FBR et combattront des retours en arrière.

Instructions pour votre plan d’action (1) 1.Avez-vous toute l’information pour identifier les problèmes, la meilleure stratégie et l’arrangement adéquat? (listez les sources possibles d’information et les moyens d’avancer rapidement) 2.Qui seront vos champions? (identifiez-les et leurs contributions possibles, si nécessaire, comment allez- vous en créer?) 3.Comment allez-vous exploiter la connaissance existante et générer de la nouvelle connaissance? (identifiez les trous dans la connaissance et les stratégies pour les combler)

Instructions pour votre plan d’action (2) 4.Comment allez-vous susciter du support politique? (identifiez les gagnants et perdants potenties, les risques politiques et les stratégies) 5.A quelle plateforme et ressources pensez- vous pour la coordination? (considérez les étapes différentes le cas échéant) 6.A quelle étape allez-vous formaliser la politique?

Instructions pour votre plan d’action (3) En résumé: quelles seront vos actions immédiates à votre retour? Votre plan doit lister les actions, déterminer qui dans l’équipe sera responsable de quoi et adoptez des dead-lines pour chaque action.