SYNDROME D'IMMOBILISATION CHRONIQUE (SIC) EN GERIATRIE Dr D. Manière, Pôle Personnes Agées - CHU DIJON

SIC  immobilisation récente! DEFINITION GRABATAIRE = “ Se dit d’un malade qui ne quitte pas le lit. Ex. : Vieillard grabataire ” Aujourd’hui  SIC “ Personne qui ne peut effectuer seule les gestes de la vie courante, ses transferts et ses déplacements ”. SIC  immobilisation récente!

3 TYPES D'ENTREE DANS LE SIC Lentement progressive = "grabatisation": PR, Parkinson, démences,… Aiguë: SIA qui se "chronicise": AVC +++, … Progressive + aiguë: +++ Chute souvent facteur déclenchant

EPIDEMIOLOGIE 250 000 après 65 ans en France 50 % à domicile ! 50 % institutionnalisés

BUTS DE LA PRISE EN CHARGE  pronostic vital,,  pronostic fonctionnel =  dépendance  autonomie (liberté de choix)  le confort de vie, qualité de vie  PREVENTIONS primaire, secondaire et tertiaire: I: éviter le SIC II: éviter les récidives, les complications III: atténuer les conséquences, aménager, adapter

Immobilisation de survenue brutale et potentiellement régressive ETIOLOGIE DES SI Aigus Immobilisation de survenue brutale et potentiellement régressive Neuro-psychiatriques: AVC, Comas, AVP / TC Mécaniques, ostéo-articulaire: Fracture (col fémoral, bassin,…), Rhumatisme inflammatoire (Chondrocalcinose +++), Sciatique, tassement vertébral

SEJOUR PROLONGE INDU SUR UN BRANCARD ETIOLOGIE DES SI Aigus Cardio-vasculaires: Décompensation cardiaque ++, Maladie thrombo-embolique, Infarctus Métaboliques: Déshydratation +++, Insuffisance rénale aiguë, Décompensation diabétique Autres: Syndromes infectieux sévère, Insuff. Respiratoire aiguë, toute altération brutale de l'état général SEJOUR PROLONGE INDU SUR UN BRANCARD

ETIOLOGIE DES SIC Affections neurologiques: 35 – 40 % Vasc.: AVC à répétition, syndrome lacunaire,… Parkinson, Syndrome de désadaptation posturale Mal. Dégénératives: Démences, SEP, SLA, Myopathies,… Causes mécaniques: 15 – 20 % Arthrose diffuse majeure Rhum. Inflam. chroniques: PR,… Fractures (col, bassin), tassements, trauma. divers Amputation

Troubles psychiatriques: 25 – 35 % ETIOLOGIE DES SIC Troubles psychiatriques: 25 – 35 % Dépression, Névroses diverses, psychoses évoluées Maladies organiques: Cancers, hémopathies,… Insuffisance. cardiaque "terminale" Insuffisance. respiratoire majeure Iatrogénie: Chimique: psychotropes au long cours +++ Défaut de prise en charge quant. ou qual. de la personne âgée

SUIVI MEDICAL Gros problèmes diagnostiques Interrogatoire douteux, souvent impossible Examen clinique périlleux (Respiration, palpation abdominale, examen neuro, …) Recours rapide à la paraclinique (simple, peu coûteuse): Iono complet CRP NFS ECG Rx Pulm. Bandelette U., ECBU

EVITER TOUTE IMMOBILISATION INDUE !!! PREVENTION PRIMAIRE EVITER TOUTE IMMOBILISATION INDUE !!! Raccourcir au max. toute immobilisation quand elle est nécessaire Ralentir toute perte d'autonomie progressive

PREVENTION PRIMAIRE Ttt médical de toute affection chronique "grabatisante": Parkinson, démences, … Ttt rapide et efficace / affection aiguë surajoutée Maintien de l'indépendance: "faire faire", "aider à faire", kinésithérapie, ergothérapie Maintien de l'autonomie, respecter, valoriser, laisser des choix, motiver, individualiser les soins, "renarcissiser", … Contentions: discussion bénéfices / risques, en équipe,

PREVENTION II / III (des complications) 1. Maladie thrombo-embolique: Grande fréquence dans l'immobilisation récente ! 30 % des SA alités ; 75 % après un AVC ou chir. orthopédique Rare (?) dans le SIC malgré de multiples facteurs de risque Nouvelle homéostasie ? Sélection naturelle? Traitement préventif discutable ….. intérêt? Coût / Santé Publique AAP  0 Héparines  coût, douleur, rentabilité? AVK  oui, mais bénéfices / risques, surveillance, …

2. Malnutrition / déshydratation: PREVENTION II / III 2. Malnutrition / déshydratation: Pourquoi ? Dépend. Alimentaire (1er fact risq. MPE)  communication  sensation de soif Pesée, surveillance clinique difficiles Troubles de déglutition Mauvais aspects et goûts des aliments Maladies anorexigènes…..

2. Malnutrition / déshydratation: PREVENTION II / III 2. Malnutrition / déshydratation: Caractéristiques: Installation très rapide MPE caractéristique de l'hôpital ! Mixte le plus souvent (exo + endogène) Cercles vicieux et cascades  retentissements multiples

2. Malnutrition / déshydratation: PREVENTION II / III 2. Malnutrition / déshydratation: Conséquences:  diurèse  fluidité des mucus  sécrétions,  trophicité des muqueuses Troubles de déglutition Constipation, fécalome  Immunité  peau, lipides, muscles Déshydratation Infections, Escarres Dénutrition

3. Plaies de pression (escarres) PREVENTION II / III 3. Plaies de pression (escarres) Pas très fréquentes / SIC "Escarres symptomatiques": doivent alerter Anémie, contexte inflammatoire, bas débit, hypoxie, … Défaut de personnel Fin de vie

Immobilisation  INCONTINENCE INDUE +++ PREVENTION II / III 4. Incontinence urinaire: Halte au FATALISME ! 75 % des vieillards incontinents le sont devenus à l'hôpital !!! HOPITAL = usine à incontinence Vieux  couches Immobilisation  INCONTINENCE INDUE +++ Tu ne peux pas continuer à nier ton incontinence!

4. Incontinence urinaire: PREVENTION II / III 4. Incontinence urinaire: Prévention = Personnel en nombre, formé et vigilant Réponse rapide aux sonnettes  protections, sondes "systématiques" Grilles mictionnelles, urinal à portée de main,… Bilan rapide en cas d'incontinence récente

5. Constipation et Fécalome PREVENTION II / III 5. Constipation et Fécalome 100 % des SIC et SIA Pourquoi ? 1 - Age 2 - Immobilité 3 - Déshydratation 4 - Médicaments (psychotropes, anti-parkinson., opiacés...) 5 - Maladies (diabète, Parkinson, AVC...) 6 - Amyotrophie sangle abdo, …

5. Constipation et Fécalome PREVENTION II / III 5. Constipation et Fécalome Conséquences = Douleurs – Inconfort Troubles psychiques (confusion ++) Incontinence et infections urinaires Incontinence fécale - Fausse diarrhée

5. Constipation et Fécalome PREVENTION II / III 5. Constipation et Fécalome Prévention = Boissons +++ Présentation régulière / Massages abdo Installation adéquate (position physiol.) / ergo Médicaments laxatifs / Lavements Accélérateurs de transit: prostigmine SC  Médicaments ralentissant le transit Surveillance stricte des selles (nombre ? quantité ?) TR – ASP au moindre doute

6. Infections 1ère cause de Mortalité Pourquoi ?: Immobilité: PREVENTION II / III 6. Infections 1ère cause de Mortalité Pourquoi ?: Immobilité: Fausses routes alimentaires +++ Stases bronchique, urinaire… Appuis: lésions cutanées Déshydratation:  diurèse  fluidité mucus, sécrétions,..  trophicité des muqueuses

6. Infections (2) Dénutrition: Pourquoi ?: Iatrogénie:  immunité PREVENTION II / III 6. Infections (2) Pourquoi ?: Dénutrition:  immunité  efficience des muscles viscéraux  masses musculaires et adipeuses Iatrogénie: Sondes diverses, cathéters… Psychotropes, myorelaxants, anticholinergiques Pression antibiotiques, contage nosocomial…

6. Infections (3) Conséquences = Mortalité très élevée Dénutrition PREVENTION II / III 6. Infections (3) Conséquences = Mortalité très élevée Dénutrition Déshydratation Troubles psychiques…

6. Infections (4) Prévention Mobilisation Hydratation, nutrition PREVENTION II / III 6. Infections (4) Prévention Mobilisation Hydratation, nutrition Sphère respiratoire: Soins de bouche, soins dentaires +++ Limiter psychotropes antitussifs, médic. favorisant reflux Installation fauteuil / lit (ergo ++) Installation spécifique aux repas ++ (orthophoniste++) Vaccinations antigrippale et antipneumococciques

PREVENTION des tbles de déglutition Mauvaise position Mauvaise position Mauvaise position Bonne position Bonne position Bonne position

Du bon usage du "verre à bec" ... Prise d'air obturée Prise d'air non obturée

6. Infections (5) Prévention / Sphère urinaire PREVENTION II / III 6. Infections (5) Prévention / Sphère urinaire Respect indications sondage chronique Respect des bactériuries asymptomatiques Maintien d'une bonne diurèse Limitation médic. à tropisme vésical Lutte contre le fécalome, …

7. Troubles psychiques Pourquoi ? PREVENTION II / III 7. Troubles psychiques Pourquoi ? Fragilité psychique Désafférentation sensorielle, sociale Perte d’indépendance, d'autonomie, identité, image de soi, deuil / vie antérieure Dénutrition – Déshydratation - Infection - Fièvre - Fécalome…

7. Troubles psychiques (2) PREVENTION II / III 7. Troubles psychiques (2) Conséquences = Confusion Démotivation Dépression, refus de soins Syndromes délirants Aggravation d’un processus démentiel

7. Troubles psychiques (3) PREVENTION II / III 7. Troubles psychiques (3) Prévention = Accompagnement psychologique Personnalisation des soins Animation - sociothérapie

Prévention = Participation active des proches Démédicalisation PREVENTION II / III 7. Troubles  (4) Prévention = Participation active des proches Démédicalisation

8. Rétractions capsulo-musculo-tendineuses Pourquoi ? PREVENTION II / III 8. Rétractions capsulo-musculo-tendineuses Pourquoi ? Amyotrophie Pathologies pyramidales (AVC, …)  spasticité puis RCMT Pathologies extra-pyramidales Pathologie aiguë d'un membre, douleur, …  Ca++-ATPase   contractilité et relaxation  longueur des sarcomères  rétractions musculaires Médic  hypertonie, dyskinésies,

PREVENTION II / III 8. RCMT Prévention Peu … Prise en charge des douleurs, épines irritatives, … Prévention des complications: douleurs (71 %) plaies infections de macération

9. Déminéralisation osseuse: PREVENTION II / III 9. Déminéralisation osseuse: Pourquoi ? Hyperactivité ostéoclastique  Métabolisme de base Fuite protéique et ionique Conséquences Risque fracturaire ++ Prévention = Mobilisation des membres Ca++ / vit D ? Exposition solaire …

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE INTERPROFESSIONNALITE

INTERPROFESSIONNALITE Modalités d'organisation du travail permettant à des professionnels d'horizons, de cultures et de pratiques différents d'échanger et de mettre en commun des connaissances, des info., des opinions, des vécus perso. en vue d'analyser et de comprendre des situations professionnelles auxquelles chacun est susceptible d'être confronté.

INTERPROFESSIONNALITE Qui? Soignants (famille): - Soins quotidien - Prévention - Alerte Psychologue: - Soutien, accompagnement / deuil indépendance, … - Aide, soutien équipe, "dérange pour arranger" - Aides, soutiens aux familles

INTERPROFESSIONNALITE Qui? RÉÉDUCATEURS: ergo, kiné, diét., orthophoniste Ergo: +++ - Choix des matériels (SAPPP, fauteuils / confort, lits médicalisés, mobiliers, …) - Adaptation des matériels / handicaps - Formation, éducation: autres profes., malades, familles, bénévoles… Kiné: - Mobilisation des membres ??? / MTE, ostéopor. - KR - Formation, éducation

INTERPROFESSIONNALITE Qui? Rééducateurs: ergo, kiné, diét., orthophoniste Dièt: -Choix des produits aliment., des fournisseurs, … - Formation, éducation - Régimes adaptés: hyperprot., hypercal;, … - Adaptations aux goûts / aversions, déglutition Orthophoniste: - Problèmes de déglutition +++ - Installation aux repas, appareillages, … (avec ergo) - Texture (avec diét.)

CONCLUSIONS PREVENTIONS Confort, qualité de vie, ... soin palliatif Complexité clinique Interprofessionnalité Ethique

Les vraies bonnes questions Quelles sont ses sources d'inconfort? A-t-il mal? Que souhaite-t-il? Qu'attend il de moi? Que puis (que ne puis-je pas) pour lui? Parmi les différents problèmes, lesquels prioriser? Qu'en pense l'équipe de professionnels? La famille?