Conduite à tenir chez le coronarien atteint d’une artérite simple CAS CLINIQUE Dr Nicolas LHOEST Clinique de l’orangerie STRASBOURG Hôpital Albert Schweitzer COLMAR High Tech 2012

Mr J, 65 ans Cardiopathie ischemique: SCA en 2010 avec stent nu PROKINETIC sur la Cx proximale et stent actif Xience sur l’IVA proximale. FA paroxystique sous AVK. consulte son cardiologue: douleur thoracique atypique, douleur membre inférieure gauche Rutherford 3, souffle carotidien gauche.

QUELS EXAMENS NON INVASIFS PRESCRIVEZ VOUS ?

QUELS EXAMENS NON INVASIFS PRESCRIVEZ VOUS ? Doppler vx du cou et membres inférieurs

Doppler vx du cou: sténose CIG à 50% Doppler membres inférieurs: Thrombose iliaque gauche avec un lit d’aval normal

QUELS EXAMENS PRESCRIVEZ VOUS ?

Avant de décider une coronarographie: Echographie de stress: Ischémie latérale

QUELS EXAMENS PRESCRIVEZ VOUS ? ARTERIOGRAPHIE MEMBRES INFERIEURS CORONAROGRAPHIE?

ARTERIOGRAPHIE

CORONAIRE GAUCHE

CORONAIRE DROITE

Au total: un patient deux territoires atteints quelle stratégie, quel timing, quel traitement? quid des avk?

Controverses P.Commeau / F.Leclercq

Une fois le test fonctionnel confirmant l’ischémie… Personnellement je propose la coro sans VG (60cc d’iode) Contrôle angiographique aorto-iliaque dans le même temps (60cc iode) même si….

En 1er …les coronaires La revascularisation par angioplastie et stenting ne se discutent pas… Atteinte monotronculaire, ostiale, … sur une CX non dominante Choix entre DES et BMS se discute Pour le BMS : AVK, artère de gros calibre ≥ 3.0mm et lésion courte, chirurgie possible (ao-iliaque, carotide un jour…!) Pour le DES : lésion ostiale et patient diabétique Personnellement j’opterai pour un BMS 3.5 x 9 mais après discussion avec mes collègues …qui me conseilleront un DES car il est diabétique et que l’on proposera un traitement « taillé » sur mesure : INR entre 2.5 et 3.0, clopidogrel 75 mg et aspirine 75 mg pendant 1 mois ….j’implanterai un stent actif de dernière génération…

ESC 2011, PARIS

En 2ème …l’axe iliaque

Angioplastie iliaque Dilatation dans le même temps que l’angioplastie coronaire et par voie radiale Préparation en stand-by de l’artère fémorale controlatérale Matériel spécifique avec sonde MP 125cm et utilisation en 1er lieu d’un guide 0.035’’ éventuellement aidé en coaxial par une sonde Glidecath Térumo 150cm Puis en cas de succès ,échange avec un introducteur armé et angioplastie avec du matériel périphérique avec stent BE 9 ou 10 mm x 59 mm En cas d’échec, tentative de Bolia avec guide dédié 0.035 ’’ ou guide Confianza 0.014’’ (0.009’’) avec prédilatation au matériel coronaire dans ce cas En dernier recours discuter les matériels « spécifiques » (Outback…)

NOTRE STRATEGIE Angioplastie CX ostiale avec pose d’un stent actif et secondairement désobstruction iliaque (J2) en première intention par voie fémorale gauche sinon par voie humérale droite

-7F fémorale droite (petite radiale) -EBU 3.5 Medtronic -2 guides BM -Stent Xience 3.5/23mm -Kissing terminal

- Echec fémorale G - Humérale droite - Destination 6F 90 cm - Guide half stiff Terumo avec ballon 4.0/40mm - Stent 8.0/59mm Boston

Quid des traitements AVK? Trithérapie?

Score CHADS2DS2-VASc Element Score Insuff cardiaque 1 Hypertension Age>75 2 Diabète AVC/AIT Pathologie vasculaire Age 65-75 ans Sexe féminin Score maximum 9 Score>=2 AVK Score =1 aspirine ou AVK Score=0 Abstention thérapeutique Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC 2010

CHADS2-Vasc=3 : indication des AVK Quid des traitements CHADS2-Vasc=3 : indication des AVK Notre attitude: AVK et PLAVIX au moins 6 mois +VASP.

Stratégie si sténose carotidienne >70%? Au cas par cas avec anesthésiste et chirurgien vasculaire Si équipe entrainé, discuter angioplastie carotidienne..