Urgences – Samu 93 – Inserm U942 Abord des proches lors de la réanimation d’un patient victime d’un arrêt cardiaque Frédéric Adnet Urgences – Samu 93 – Inserm U942 Hôpital Avicenne 93000 Bobigny

Paradoxe des urgentistes Image d’Epinal de « chevaliers blancs » « Sauver la vie » à tout prix « Beauté » de la technicité de la réanimation Mais, le plus souvent…Echec ou Mort omniprésente Conséquences sur l’entourage peu évoquée Plusieurs problématiques « laisser voir » la réanimation Annonce de la mort Impact sur les équipes de soignants

Introduction L’attitude vis-à-vis des proches lors d’une réanimation cardio-pulmonaire reste très débattue. Il n’existe aucune étude de haut niveau de preuve permettant de recommander une pratique. L’éventuelle prévention d’un deuil pathologique est le bénéfice le plus souvent reporté dans la littérature.

Les proches et le Deuil Deuil expérience universelle, Souffrance non pathologique Etapes normales du deuil: Choc, déni Tristesse, pleurs Après un laps de temps: acceptation décès Prieto et al. L’urgence et la Mort. 2005. SFEM Edition

Traumatisme psychique et deuil pathologique Déterminants du traumatisme psychique et ou du deuil pathologique: Caractère brutal, violent et imprévu du décès (accident, suicide, meurtre) Annonce mal faite, absence d’annonce claire Absence du corps, non visualisation du corps Mort de sujet jeunes (enfants) Isolement

Etat de stress post traumatique Dans l’immédiat: stress dépassé (sidération psychique, états d’agitations…) A 3 mois: idées et souvenirs intrusifs de l’événement (flashbacks…), cauchemars répétitifs, hypovigilance, conduites d’évitement d’éléments rappelant l’évènement….

Deuil pathologique Deuil pathologique (évalué à 1 an): Non acceptation ou déni du décès Culpabilité intense Ruminations circonstances du DC Amertume, idéation suicidaire…

Les proches acteurs de la réanimation?

Bénéfices théoriques Compréhension de la réalité de la mort Vérification que tout a bien été tenté… Présence dans les derniers instants de l’être cher Prévention d’un deuil pathologique Dépression Stress post-traumatique Deuil compliqué Nolan J et al. Resuscitation 2005;67:S1-S187.

Risques théoriques Interférences avec le déroulement de la réanimation Trauma psychologique des proches Stress de l’équipe soignante Conflits médico-légaux Tsai E N Engl J Med 2002;346:1019-1021.

PTSD et présence de proches 54 proches inclus PTSD plus fréquent chez les proches témoins d’une réanimation Compton S et al. Acad Emerg Med 2009;16:226-229

Impact sur la réanimation Dudley NC et al. Ann Emerg Med 2009;53:777-784.

Réticences de l’équipe soignante McClenathan BM et al. Chest 2002;122:2204-2211.

Risques médico-légaux Non décrit Réanimation non efficace Echec de gestes Comportement de l’équipe 11 (20%) plaintes de réanimations excessives sur un questionnaire 95% (n=39) des familles déclarèrent avoir compris les efforts et le déroulement de la réanimation Doyle CJ et al. Ann Emerg Med 1987;16:673-675. Meyers TA et al. Am J Nurs 2000;100:32-42.

Et pour la France… Enquête prospective française auprès des équipes soignantes des Samu-smur: 2.664 réponses analysées 59 % acceptent la présence à la demande du proche 27 % prêt à le proposer systématiquement Motifs invoqués: Choc psychologique pour les proches (90%) Perturbation de la réanimation (70%) Stress de l’équipe soignante Bellpomme V et al. Emerg Med J 2012;1:1-5

PRESENCE PHRC national 2008 Évaluer les conséquences psychologiques d’un décès sur un membre de la famille lorsqu’on lui donne la possibilité d’assister à la réanimation cardio-pulmonaire

Mise en place - protocole V2 du 24/04/09 PRESENCE Randomisation Par centres investigateurs Groupes « Intervention »: Nous proposons aux proches s’ils veulent assister aux manœuvres de réanimation Groupes « Contrôle » : Nous faisons comme d’habitude Mise en place - protocole V2 du 24/04/09

PRESENCE Schéma de l’étude

Protocole de communication Avant l’entrée du proche, expliciter: L’apparence du patient Les traitements administrés Les techniques utilisées A l’entrée du proche Les gestes les plus invasifs ont été effectués Le proche peut sortir a tout moment A la fin de la RCP, l’accompagnant dirige le proche en dehors de la pièce

Analyse population en intention de traiter (N=570) Augmentation significative de la proportion de stress post-traumatique dans le groupe contrôle: OR=1,7; 95%CI [1,2;2,5]; p=0,004 Augmentation significative de la proportion de stress post-traumatique chez les proches n’ayant pas assisté à la réanimation: OR=1,6; 95%CI [1,1;2,5]; p=0,02

Evaluation psychologique Groupes ITT (N=475) Famille présente (N=475) Intervention(n=233) Contrôle(n=242) p Présente (n=289) Absente (n=186) Présence de PTSD 27% 37% 0,01 41% <0,01 Sd. Anxiété 15% 23% 16% 24% Sd. dépression 17% 21% 0,13 26%

Interaction famille/réanimation Présence de la famille (N=475) Famille Présente (n=289) Famille Absente (n=186) p Durée de la réanimation 30 min [23-40] 30 min [20-40] 0,58 Survie à J28 3% 0,64 Niveau de stress (EVA) Urgentiste Infirmier Ambulancier 8,5/100 5/100 0/100 10/100 0,38 0,74 0,71 Recours/plaintes 0% 1

Conclusion de l’étude Effet bénéfique de la proposition de laisser la famille assister à la réanimation: Stress post-traumatique Symptômes d’anxiété et de dépression Pas d’influence de la présence de la famille sur: Le stress de l’équipe soignante La qualité de la réanimation Le nombre de recours ou de plaintes Jabre et al. N Engl J Med 2013;11:1008-1018

Aspects qualitatifs de l’étude Présence 4 thèmes sur 30 entretiens triangulés: Les motifs invoqués par le proche à assister ou non à la RCP ; Les interactions entre le proche et l’équipe soignante ; Les facteurs favorisants la prise de conscience du décès du patient par le proche ; Le vécu et les réactions du proche.

Thème 1: motifs invoqués par le proche à assister ou non à la RCP Les motifs à assister Rôle actif du proche : « J’ai assisté parce que j’avais déjà participé dès le départ quand les pompiers sont arrivés, heu …. en attendant, qu’ils arrivent j’ai commencé à faire le massage cardiaque.»

Perception du proche de se sentir émotionnellement capable : « Parce que je lui ai dit que je me sentais prête et que je savais à quoi je m’attendais. Bon, de ma part ma profession, je peux garder mon sang-froid heu, peut-être un peu plus que la moyenne » Perception des bénéfices: accompagnement, mieux comprendre, voir les efforts du SAMU) « être la…oui…assister ou lui tenir la main, je ne sais pas moi…lui tenir la main pour le rassurer (émotion dans la voix) »

Perception des bénéfices: mieux comprendre et élaborer le deuil: « Et je pense que c’est important, ça fait partie du travail de deuil aussi de voir qu’on a tout essayé et de le voir vraiment par soi-même, je pense que c’est très important. » Voir les efforts du SAMU: « j’ai bien vu que le personnel avait fait le maximum et que malheureusement, il n’y avait pas grand-chose à faire. »

Les motifs à ne pas assister Volonté de se protéger (des images difficiles): « I : D’accord, vous auriez souhaité assisté à la réanimation ? P : Non pas du tout, (…) Parce que déjà le fait que comment… le fait comment ça s’est arrivé, comment il est sorti de la chambre pour me dire appelle les pompiers et qu’il s’est écroulé, il a fait une crise de tétanie je sais pas ce qu’il a fait. Déjà ça, ça me hante dans la tête hein, donc je préfère pas en mettre plus. »

-Volonté de ne pas gêner l’équipe: « si vous voulez je préfère laisser faire, que d’être là peut être à poser des questions. » « ben moi je ne voulais pas gêner… bon, c’est toujours un petit peu embêtant parce qu’on veut pas gêner »

Dossier 499 Fille-père « J’ai tout lieu de croire que le maximum a été fait pour lui … » « J’ai pu voir les efforts qu’ils ont pu faire » « c’est une forme d’accompagnement… » « il n’aurait pas aimé que je me détourne de lui…. »

Dossier 331 Fille 51 ans ACR de la mère 69 ans ACR sans témoin Echec de la réanimation A assisté Important d’être présent

Dossier 73 Tante 97 ans DCD A vu la réanimation Thèmes Brutalité des images Recours médico-légal « Tout a été fait » Emotion

Dossier 430 Conjointe 57 ans DC homme 56 ans Echec réanimation A assisté « un peu choquant » Hypermnésie Apparence du patient

Dossier 472 Fils ACR mère, 69 ans Groupe contrôle N’assiste pas Echec reanimation Manque d’informations

A Eviter Débordement émotionnel Annonce à un tiers Pleurer avec la victime Evitement: culpabilisation du proche Annonce à un tiers Invoquer la technicité de la réanimation Annonce trop brutale Respect Des silences Du déni De la culpabilité

Impact pour l’équipe Réactivation de deuils personnels Décalage entre l’idéal professionnel et la réalité Banalisation des évènements traumatiques Fuite dans la technicité de la réanimation « il convient de s’habituer à ne pas s’habituer » Etude de Jehel équipes Samu : 36% score élevé score d’épuisement professionnel 50% score élevé d’anxiété et 20% de dépression Jehel et al; JEUR 1999;4:157-164

Annonce du décès Annoncer le décès (mort) Empathie sans débordement Ré-expliquer les gestes de réanimation Proposer au proche la possibilité de se recueillir auprès du défunt Respecter la souffrance Insister sur l’importance des funérailles et explication de la procédure administrative à suivre Peut rappeler si besoin le médecin traitant, le Samu

Merci pour votre participation !