METHODES ET RESULTATS DU REENTRAINEMENT A L'EFFORT CHEZ LE MALADE RESPIRATOIRE OBSTRUCTIF

CONDUITE PRATIQUE DES REENTRAINEMENTS Réussite du réentraînement Phase clinique Phase de laboratoire Phase de terrain Phase d'évaluation Assurer l'adéquation (individualisation) et l'efficacité (bases physiopathologiques) des protocoles de réentraînement.

LA PHASE CLINIQUE BUT: définir le choix de l'activité EN FONCTION: des goûts du patient des bases physiopathologiques (endurance) de l'asthmogénicité des pratiques: hygrométrie locale dosage aisé des intensités de pratique de l'environnement (éviter pollution urbaine) Rechercher conditions optimales

PHASE DE LABORATOIRE (intensité) Phase essentielle dans le processus d'individualisation POURQUOI ? Intensité des entraînements en rapport avec les possibilités réelles des sujets OBJECTIFS: Evaluer l'aptitude cardiorespiratoire Définir le niveau d'intensité de l'entraînement Valeurs de références pour l'évaluation finale

Seuil ventilatoire (Beaver et coll.) VCO2 1. Epreuve charge croissante indiv. 2. Mesure seuil 3. Fc au seuil seuil VO2

POURQUOI LE SEUIL VENTILATOIRE COMME INTENSITE D'ENTRAINEMENT ? seuil ventilatoire « endurance aérobie individualisation possible / capacités physiques hyperventilation excessive évitée confort ventilatoire +++ (seuil de dyspnée) Si mesure du seuil impossible: seuil de dyspnée par échelle visuelle analogique

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE PAS DE DYSPNEE ASPHYXIE

E.V.A. CHEZ LE BPCO Pas de distinction entre effort ventilatoire et inconfort ventilatoire Reproductibilité maximale au pic de l'effort Reproductibilité moindre aux paliers sous-maximaux _________ Mador et Kufel, Am. Rev. Resp. Dis. 1992, 146: 82:87

Relation entre le seuil de dyspnée (SD) et le seuil ventilatoire (SV) chez le BPCO SV (ml.min-1) r=0,89 p<0,01 600 800 1000 1200 1400 1600 SD (ml.min-1)

PHASE DE TERRAIN BUTS: MOYENS: Assurer l'adéquation entre labo et terrain Mise en oeuvre concrète des entraînements MOYENS: Cardio-fréquence-mètres Utilisation des alarmes - ciblage Fc Relevé des temps de passage (éviter asservissement aux rythmostats) Réajustement des intensités / progrès réalisés (effets biologiques du reconditionnement + technique)

CONTROLE DE L'ENTRAINEMENT Batt/min Fc max Fc au seuil Début exercice Fin

PHASE DE TERRAIN DOUBLE PROBLEMATIQUE Assurer une durée d'entraînement efficace (bases physiopathologiques) Prise en compte des aspects motivationnels (compliance, poursuite durable)

PHASE DE TERRAIN (durée) Consensus dans la littérature : stimulation/séance ³ 30 min Favoriser les exercices fractionnés (motivation) Phase de sollicitation toujours supérieure à 10 min Notre expérience (fréquence) : Variable selon activité natation: effets à partir de 2 x 1 h / semaine course: 3 à 5 fois 1 h / semaine idéal = 5 séances / semaine Favoriser la récupération "active" : gestion de l'asthme post-exercice et de la dyspnée

PHASE DE TERRAIN gestion de l'asthme post-exercice Importance ++++: Risque proportionnel à sévérité atteinte fonctionnelle respiratoire pré-exercice (Olavie, 1990) Risque inversement proportionnel à l'aptitude physique Responsable de l'arrêt des APS Protection ? pré-médication ? ± justifiée.... échauffements protecteurs ? OUI car non asthmogènes protection expérimentalement prouvée

SUIVI DE L'ENTRAINEMENT Fondamental pour optimiser l'approche individualisée Tenir compte des améliorations : Techniques : suivi des fréquences cardiaques d'aptitude physique : épreuve d'effort intermédiaire Place du test de marche de 6 minutes : Grande simplicité de passation Bonne reproductibilité si apprentissage correct absence d'encouragement

Test de marche et effets de l'entraînement

Relation TDM et seuil ventilatoire Relation TDM et VO2sl

TEST DE 6 MINUTES Relations stables avant et après entraînement Prédiction possible de l'aptitude physique Excellent outil de suivi d'entraînement

BPCO: RESULTATS GENERAUX Perception à l'effort: Meilleure tolérance à l'effort: diminution de la dyspnée Reprise de confiance en ses moyens Amélioration de la qualité de vie : bien être général, état émotionnel (Ojanen et al, 1993) effet durable (Dekhuijzen et al., 1990) Amélioration des caractéristiques psychologiques : jamais en relation avec fonction respiratoire de repos toujours relative à la quantité d'A.P. quotidienne autorisée par l'état du sujet

DEMANDE VENTILATOIRE ET QUALITE DE VIE Dimension énergie r=0.91 ; p<0.001 Evolution demande ventilatoire

ASTHME: RESULTATS CLINIQUES Fréquence des crises diminuée ? NON !!! MAIS Intensité des crises diminuée meilleur contrôle respiratoire relation exercice physique et baisse de l'anxiété baisse de la consommation des ß2-mimétiques: diminution du tonus vagal

ASTHME POST-EXERCICE Diminution de l'asthme post-exercice: augmentation de la bronchodilatation d'effort action préventive sur le bronchospasme post-effort Dilatation Dilatation Constriction Constriction

APTITUDE PHYSIQUE ______________________ Vallet et al., Rev. Mal. Resp., 1993

DEMANDE VENTILATOIRE o % de VO2max initiale Delta Ventilation ____________________ Varray et al., Int. J. Rehab. Res., 1995

DEMANDE VENTILATOIRE Diminution de la demande ventilatoire: confort ventilatoire augmenté à tout niveau d'effort diminution du coût respiratoire à même charge (dyspnée) DONC: augmentation de l'O2 disponible pour les muscles effecteurs: augmentation de la capacité à réaliser un effort meilleur rendement à l'exercice

Muscles Respiratoires Effecteurs

REGIME VENTILATOIRE __________________ Varray et al., Int. J. Rehab. Res., 1995

MODIFICATION REGIME VENTILATOIRE VT systématiquement augmenté pour une ventilation donnée: meilleure ventilation alvéolaire diminution des turbulences des voies aériennes pour une obstruction donnée explique les effets sur l'hyperinflation dynamique diminution de la dyspnée d'effort (par réduction de la fr) réduction probable du coût métabolique de la ventilation

L’ENTRAINEMENT EST-IL TOUJOURS EFFICACE ? Problématique sous-jacente: L’activité physique est toujours efficace, quelle que soit sa nature ! En fait: Cette affirmation est fausse et dangereuse. DEMONSTRATION: Travail de Vallet et coll. sur comparaison de 2 intensités différentes utilisées Mais avec les mêmes modalités de pratique (intensité absolue, fréquence et durée)

PRINCIPE 1 groupe entraîné sur intensités standardisées: 50% de la Fc de réserve Fc cible = Fcrepos + 0.5.(Fcmax-Fcrepos) Selon recommandations de l’American College of Sports Medicine 1 groupe entraîné au seuil ventilatoire: Cf rationnel sur utilisation du seuil Intensité individualisée par rapport à l’aptitude physique aérobie

Individualisation versus standardisation (demande ventilatoire)

Individualisation versus standardisation (régime ventilatoire) _____________________________ Vallet et al., Eur. Resp. J., 1997

POURQUOI INDIVIDUALISER ? Une approche standardisée ne permet pas de systématiser les effets d’une pratique physique: Pas de diminution ventilatoire à l’exercice Pas d’effets sur le régime ventilatoire POURQUOI ???? Le calcul de la Fc de réserve ne s’appuie sur aucun rationnel métabolique Alors que le seuil ventilatoire est fonction des capacités réelles des sujets

FONCTION MUSCULAIRE PERIPHERIQUE ________________ Serres et al., J. Cardiopulm. Rehab., 1997

EFFETS SUR LA FONCTION MUSCULAIRE PERIPHERIQUE Pas d’effets sur la réserve énergétique du muscle Même ordonnée à l’origine de la relation Tlim-Wlim Augmentation +++ de l’endurance musculaire: Forte progression des Temps limites (jusqu’à +250%) Augmentation de la puissance critique (pente de la relation Tlim-Wlim) Donc plus grande aptitude au travail musculaire sans apparition de fatigue précoce

COUT ET RELATION COUT/EFFICACITE DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE 5 ANS PRE-R.R. 4.24* / 1069** 2.34* / 586** 3.2* / 801** 5 ANS POST-R.R. 6.28* / 1570** 3.78* / 946** 1.67* / 417** EVOLUTION COUT / 5 ANS (1193$/jour) + 600 000 $ + 430 000 $ - 458 000 $ GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 Traitement Traitement Réhabilitation Médical Médical + Education Respiratoire n = 50 n = 50 n = 50 * : Journées d'hospitalisation/patient/an ** : Journées totales d'hospitalisation pendant 5 ans Sneider, J. Cardio-pulm. Rehab., 1988 + Travail de Trautner (Eur. Resp. J., 1993)- asthme et éduc. à la santé: pour 1 DM investi, économie de 5 DM pour la société donc technique plus efficace chez l'asthmatique

LES LIMITES DU REENTRAINEMENT Assimilé à un traitement : suivi en centre puis arrêté Aspect répétitif et rébarbatif QUELLES SOLUTIONS ? étude des programmes de maintenance : pers- pective indispensable inclure l'apprentissage à la pratique des A.P.S. Réinvestir les effets du réentraînement dans des activités valorisantes et ludiques

EXEMPLES A intensité et volume équivalents : V.T.T. > ergocycle marche en montagne > tapis roulant voire plongée en piscine > ventilation dirigée Toujours effets > poursuite et la qualité de vie Besoin de pouvoir évaluer les effets dans la vie pratique