ROLE INFIRMIER EN PSYCHIATRIE Fabrice ROCHET Cadre de santé

1) INTRODUCTION A) CADRE LEGISLATIF : L’ ensemble des actes dispensés en psychiatrie par les infirmiers (ères) relèvent du code de la santé publique : J.O du 8 août 2004 extrait du décret du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique. (Ancien décret du 11 février 2002 relatif aux actes et à l’exercice de la profession d’infirmier).

B) EQUATION : En psychiatrie les soins infirmiers sont le produit d’une équation a 4 paramètres: d’une équation a 4 paramètres: Le patient souffrant. Le travail de l’ infirmier,parfois sans médiateur sans tiers (être son propre outil de soins). Le travail d’équipe. Les interactions avec le cadre institutionnel.

C) QUELS TYPES DE SOINS : Globalement les soins dits techniques requièrent 20 à 30 % du temps infirmier Ex. : injection, hygiène... Ex. : injection, hygiène... Il reste environ 60 à 70 % d’un autre type de soin, qu’est ce ? « Que fait - on qui n’est pas du « faire » direct »

2) ROLE SOIGNANT ASSURER LES SOINS. : Psychiatriques, les soins généraux, l’hygiène... Rôle propre : toilette, confort... Rôle en collaboration ( prescription ) : distribution des médicaments, entretiens infirmiers, activités,... MAIS DE FACON ADAPTEE: COMMENT ?

A ) Exemple : L’ HYGIENE Certains troubles psychiatriques ont une répercussion sur la représentation qu’ont les patients de leur image corporelle.. ( en excès ou inversement : névrose obsessionnelle / psychose ). PSYCHOSE : Très souvent, il existe un laisser - aller, une négligence corporelle du fait de l’existence du syndrome dissociatif; le patient n’a pas l’impression d’avoir « d'enveloppe corporelle », il y est étranger... La préoccupation pour l’hygiène devient secondaire, voir inexistante. ! Cela peut - être renforcé par un délire ex. : « ne pas se laver car on est pur... » NEVROSE : Névrose obsessionnelle, il peut y avoir un excès d’hygiène, cela devient un symptôme : obsession de la propreté. ( mécanisme de défense que le patient déploie pour lutter contre l’angoisse. ) DEPRESSION : Douleur morale, inhibition psychique, ralentissement psycho - moteur entraîne une baisse de l’intérêt pour lui – même, son entourage. : ne se soucie plus de son apparence... Voilà trois exemples de la problématique de l’hygiène et des pathologies.

OBJECTIFS ADAPTES / SYMPTOMATOLOGIE Psychose : Accompagner, stimuler, rester avec le patient, nommer les différentes parties du corps... Névrose : Accompagner, cadrer, solliciter... Dépression : Stimuler, aide au début, valoriser, re- narcissiser, coiffure, maquillage...

B) En synthèse :en psychiatrie et pour tout soin 1) respect des critères : sécurité confort ) Connaissance du patient : biographie transmissions... 3) Connaissances et compréhension des mécanismes en jeu avant toute prise en charge.

4) Adaptation du soin ( en fonction des connaissances ) Ex. : éviter l’intrusion Ex : Donner du sens à un soin : ex : hygiène = image de soi Ex : Pas d’attitude moralisatrice : ex : hygiène ( ce n’est pas bien) mais préparer le soin, le négocier... 5)Trouver la juste attitude et la bonne distance ex : toilette ni trop – ni trop peu Juste équilibre entre « ne rien faire et trop en faire »

6) Réflexion d’équipe 7)Toujours inscrit dans une dimension RELATIONNELLE

3)ROLE D’ OBSERVATION DU PATIENT A) PRESENTATION : Etat physique : aspect général, physionomie Ex. : amaigrissement, asthénie, rapport pondéral, plainte somatique, syndrome parkinsonien ( surveillance traitement )... Mimique : pauvre, marquée d’une expressivité intense Triste, enjouée Mouvements anormaux ex : mâchonnement,

Regard : direct ou fuyant, expressif ou éteint ( indication sur les émotions, les sentiments...) Tenue : du plus propre au plus pittoresque (différente / pathologie ) Multiple : enveloppes, limites Large: cache le corps Incurie : désinvestissement

B) COMPORTEMENT : Stable Inhibition psycho motrice, repli sur soi indifférent, catatonie, végétatif Hyper actif, déambulant, familier, exubérant agitation... Agressivité, ( verbale - physique ) Hostile, méfiant Rituel

C ) COMMUNICATION : exploration du VERBAL et du NON VERBAL C ) COMMUNICATION : exploration du VERBAL et du NON VERBAL Discours : mutisme ( silence ) / logorrhée Tonalité : fort - faible Mots employés : paralogisme : emploi de mots pour d’autres Néologisme : invention de mots Rythmes : lent, rapide, voir arrêt brutal du langage : barrage

Cohérence des propos ou pas : quel type ; délire ; hallucinations Troubles du langage lui - même : dysarthrie Incongruence : différence entre les réactions émotionnelles et les propos tenus

D) ETAT PSYCHIQUE Tachypsychie, bradypsychie Etat de conscience : orientation temporo - spaciale Mémoire : amnésie, hypermnésie organisation des souvenirs attention, concentration Cours de la pensée

Expériences des perceptions : délire hallucinations, morcellement dépersonnalisation, conscience du trouble ou non... Thymie : ( état affectif ) tristesse,euphorie Idée de mort, suicide Pauvreté, chaleur des sentiments Emotivité

E) ETAT SOMATIQUE : Besoins fondamentaux Sommeil : insomnie, clinophilie AlimentationAnxiété... +

F) CAPACITES COGNITIVES : Observation qui vise à repérer les capacités qu’a un patient à faire sa toilette écrire, compter, faire les gestes courants indispensables... Cela va permettre l’évaluation de l’autonomie

G) ELEMENTS DE SOCIABILITE : Vie communautaire ( interaction avec les autres patients ) Vie institutionnelle Vie institutionnelle Liens familiaux ( personnes ressources ) degré d’implication, visites Liens amicaux (secret professionnel ) (secret professionnel )

H) BIOGRAPHIE : Histoire du patient

4 ) ROLE D’ OBSERVATION : nous – même /équipe A ) NOUS - MEMES : évaluer les effets des patients sur nous - mêmes, les reconnaître, les nommer les gérer, les partager avec l’équipe Risque de fausse route, fausse impression Equilibre = gestion du TRANSFERT (+ ou - ) normal, il faut le reconnaitre et le gérer nous – mêmes,équipe,supervision nous – mêmes,équipe,supervision

B) EQUIPE : pluralité des observations, différentes visions du patient pluralité des observations, différentes visions du patient Comment l’équipe réagit elle – même Outils: transmissions, réunions d’équipe réunions de synthèse, pause café …

5 ) ROLE DE PRESENCE Assurer la permanence des soins: A chaque instant, l’infirmier doit pouvoir répondre à toutes les personnes dans toutes les situations : A chaque instant, l’infirmier doit pouvoir répondre à toutes les personnes dans toutes les situations : Ex: C’est une spécificité du rôle infirmier psychiatrique ( voir général ), que serait un service où l’infirmier ne serait présent que deux heures par jour ?

Ex. : « Rôle d’être là chez les psy. » parallèle avec un pansement : être là et répondre vis à vis d’une demande d’un patient psychotique angoissé correspond caricaturalement à faire un pansement sauf que le moment n’est pas connu Ex. : Différent de la présence des médecins : « vous êtes toute la journée en contact avec les patients »

6) ROLE DE REPETITEUR En psychiatrie, à tous les instants, à travers la vie de la structure, nous sommes amenés à REPETER : repères, limites, cadre de soins… repères, limites, cadre de soins… Chez le psychotique : ces répétitions invitent à des repères dans le temps et l’espace... Chez le névrotique : repères en regard du cadre, de la loi …

7) ROLE EDUCATIF Famille : Ex : Prise en charge du patient psychotique chez lui Patient : éléments de réinsertion, éducation au regard du traitement, de l’hygiène...

8) ROLE D’ ADAPTATION Inverse de la répétition,c’est faire face A L’IMPREVU Il faut s’attendre à tout ( expérience connaissance du patient... ) Anticiper toujours Ex. : imprévu d’une demande Ex. : détresse qui émerge d’un état de tension,T S Ex. : agression inopinée

9) ROLE DE DEPLACEMENT Aider le patient à se figurer autrement ce qu’il perçoit, ressent, met en scène L’accompagner pour favoriser un contact avec le réel Ex : A travers les soins proposer des ruptures dans le système représentatif du patient ; proposer une autre représentation

10) ROLE D’ ETAYAGE ETAYER = SOUTIEN ETAYER = SOUTIEN ( suppléer parfois,béquille ) ( suppléer parfois,béquille ) Parfois faire à la place de : après évaluation ++ et avec l’objectif d’ètre en constante recherche de ce que le patient peut faire

11) ROLE DE SURVEILLANCE Etre vigilant à l’ordre des choses Il permet de capter une remise en cause de la sécurité dans différents domaines

C’ est tenir compte des grands et des petits riens :Ex Odeur : incendie Ton d’une voix (agressivité ) Mouvements d’une porte (comportement ) Absence de quelqu’un ( suicide ) L’attention vigilante est différente d’une ignorance totale ou d’une surveillance exacerbée

12) FONCTION REPONSE ( Questions des étudiants : que répondre ? ) Deux niveaux se présentent : Des réponses « pré - établies » : énoncé du cadre de soins, du cadre institutionnel, des modèles théoriques (pathologies)...

Des réponses non établies : elles traduisent notre singularité, notre professionnalisme, notre capacité de discernement... REPONSE = Patient unique Situation unique Connaissances diverses Expérience … C’ est donc la prise en compte des différents éléments pour élaborer une réponse

13) ROLE D’ ECOUTE C’est un outil clef en psychiatrie : c’est donner l’existence à l’autre c’est lui permettre la parole en tant que sujet Pourquoi ? Pourquoi ? EX :Surveillance d’ une plaie / surveillance de l’évolution d’ un discours

COMMENT ? Il faut laisser suffisamment de place au patient pour qu’il puisse s’exprimer Etre disponible, réceptif, pour entendre sans préjuger ni interprétation (confiance) Manifester de l’intérêt pour le patient et pour ce qu’il dit

Ecoute active : reformulation. pas d’interrogatoire. relation d’aide, empathie Lieu calme adapté Verbalisation : baisse l’angoisse Respecter les silences ( révélateurs ) Savoir attendre Repérer le non verbal, les gestes... (cours/ entretien )

14) ROLE D’ INFORMATION Détenir de l’information dans une équipe de psychiatrie est toujours important, vital, la transmettre tout autant : l’information doit donc circuler : Informelle Réunion de synthèse Dossier de soins Se tenir informer des notes de service des consignes... des consignes...

15) TRAVAIL D’EQUIPE Le collectif n’ existe qu’avec la participation de tous Sentiment d’appartenance lié à un objectif commun Tout le monde travaille avec tout le monde Possibilité de désaccord - régulation Mixité des équipes ( représentation ) Variation des perceptions autour du patient Réflexion en regard de nos actions Lutte contre le clivage psychotique

Travailler en équipe, c’est travailler avec la diversité des fonctions dans « la polyphonie des approches » à une cohérence de la démarche à une cohérence de la démarche du projetthérapeutique

16) CONCLUSION Travailler le soin infirmier, c’est travailler avec le doute, l’incertitude, la complexité C’est concourir à l’émergence et à la maintenance de la vie, de la vie psychique de l’autre ainsi que la relation à l’autre

L’étape ultime du raisonnement étant la production : D’UN PROJET THERAPEUTIQUE ADAPTE A LA PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE D’ UNE PERSONNE UNIQUE.