Cas clinique 9

Présentation Monsieur X, 25 ans, vient vous voir en consultation pour apparition d’une masse scrotale droite. Au début, il trouvait plutôt flatteur d’avoir un gros testicule. Maintenant ça l’inquiète. Que demandez-vous?

Interrogatoire ATCD Traitement Date d’apparition de la masse Douleur? Signes infectieux? AEG amaigrissement

Interrogatoire Pas de traitement Masse perçue depuis 1 mois Pas de douleur Pas de syndrome septique Pas d’AEG Pas d’amaigrissement ATCD: cryptorchidie opérée à l’âge de 3 ans. Pourquoi faut-il opérer les cryptorchidies? À quel syndrome cela correspond-il?

Interrogatoire Traitement des cryptorchidies Améliorer la fertilité Permettre la surveillance par palpation des K du testicule Ne réduit pas le risque de K du testicule Cela correspond au syndrome de dysgénésie gonadique (cryptorchidie, K testicule, hypofertilité) Que recherchez-vous à l’examen clinique?

Examen clinique Local À distance Inspection Palpation Volume scrotal Palpation Testicule Épididyme Scrotum Cordon Masse Infiltration À distance Aires ganglionnaires Palpation abdominale et hépatique

Examen clinique Local À distance Quel bilan biologique faire? Masse dure dépendante du testicule Reste RAS À distance Aires ganglionnaires libres Foie sans particularité Quel bilan biologique faire?

Bilan biologique Marqueurs tumeur du testicule HCG totale α foetoprotéine LDH Pas de bilan pré-opératoire pour l’instant car pas de Dg fait

Bilan biologique HCG 2xN α foetoprotéine normale LDH normale À quel type anatomopathologique cela peut-il correspondre?

Carcinome embryonnaire Bilan biologique Anapath possible Choriocarcinome (100% des cas) Séminome pur (10%) Tumeur mixte Quel bilan radiologique faire pour le diagnostic? α FP HCG Choriocarcinome +++ Séminome + Carcinome embryonnaire ++ Tumeur du sac vitellin Tératome

Bilan radiologique Pour le diagnostic: Échographie scrotale + doppler Quel est votre diagnostic?

Bilan radiologique Diagnostic: Tumeur du testicule Les critères de présomption de malignité d’une lésion sont : Le siège intra testiculaire de la lésion Contours irréguliers Hétérogénéité Signes d’envahissement locaux (épididymaire, enveloppes)Quel bilan faites-vous avant le traitement?

Cas clinique Bilan pré-opératoire Bilan d’extension: scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection Le Compte rendu TDM doit préciser: les adénopathies sus et sous diaphragmatiques nombre taille siège par rapports aux repères anatomiques les métastases viscérales Bilan d’extension négatif dans ce cas clinique Quelle précaution prenez-vous avant le traitement et pourquoi?

Cas clinique Prévoir consultation au CECOS pour conservation du sperme 2 prélèvements si possible Au moins 1 avant la chirurgie, le 2ème avant un éventuel traitement complémentaire Car risque de stérilité liée au traitement, la chimiothérapie pouvant entraîner une stérilité temporaire ou définitive. Quel traitement faites-vous?

Traitement Traitement chirurgical Abord inguinal Dissection prudente du cordon Clampage premier du cordon avant tout manipulation du testicule Ablation du testicule avec la vaginale

Traitement

Anapath Tumeur séminomateuse pure Envahissement de l’albuginée Vaginale non envahie Pas d’envahissement vasculaire ou lymphatique Quelle est la classification de cette tumeur? Quelle est l’espérance de vie à 5 ans de ce patient?

Anapath Tumeur séminomateuse pure classée pT1N0M0S1 Espérance de vie à 5 ans de 98% Quel bilan faites-vous en post-opératoire?

Bilan post-op Si les marqueurs pré-op sont élevés Dosage des marqueurs 2x/semaines Évaluez la décroissance de ces marqueurs Comparaison avec la cinétique normale de décroissance des marqueurs du K testiculaire ½ vie HCG: 24-36 heures α FP: 5-7 jours Dans ce cas clinique: HCG post-op = normale Que faire?

Suivi post-op Discussion en réunion uro-oncologie Tumeur séminomateuse pure pT1N0M0 Marqueurs post-op négatifs Donc bon pronostic 3 possibilités à discuter avec le patient en fonction du rapport bénéfice/risque. surveillance active chez un patient discipliné et au courant des possibilités thérapeutiques chimiothérapie avec un cycle de carboplatine radiothérapie lombo-aortique exclusive de 20 Gy

Suivi post-op Finalement, votre patient est d’accord pour une surveillance rapprochée Quels examens et à quel rythme faites-vous ce suivi?

Suivi post-op Bilan Rythme TDM TAP Marqueurs tumoraux Examen clinique Rythme Tous les 6 mois pdt 5 ans Tous les ans pdt 5 ans Au sixième mois, le patient revient avec ses résultats

Suivi TDM: Marqueurs négatifs Que faites-vous? masse lombo-aortique prenant le contraste de 5 cm de grand axe Lésion pulmonaire unique de 2 cm Marqueurs négatifs Que faites-vous? Surveillance Bilan complémentaire Chimiothérapie Chirurgie

Suivi vraisemblables lésions secondaires d’origine testiculaire Staff multidisciplinaire uro-oncologie Bilan: Tep-Scan (18F-FDG TEP) : fixation anormale au niveau lombo-aortique et pulmonaire Traitement: Chimiothérapie 3 BEP ou 4 EP

Suivi Un scanner TAP est fait 4 semaines après la chimiothérapie On note une masse résiduelle lombo-aortique de 3.5 cm La masse pulmonaire a disparu Que faites-vous?

Suivi En cas de masse résiduelle inférieure à 3 cm surveillance En cas de masse résiduelle supérieure à 3 cm TEP scan si fixation exérèse chirurgicale si possible Sinon radiothérapie ou chimiothérapie complémentaire si masses inextirpables. Surveillance?

Suivi Marqueurs tumoraux scanner TAP Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant 5 ans