HEMOPTYSIES Conduite à tenir DESC réanimation médicale Marseille février 2004 Romain Cuel DES AR, CHU St Etienne

HEMOPTYSIES Définition-fréquence Etiologies Diagnostic Prise en charge: -ttt médical -endoscopie bronchique -radiologie interventionnelle -chirurgie

HEMOPTYSIES DEFINITION-FREQUENCE Extériorisation par la bouche (ou prothèse endotrachéale), lors d ’un effort de toux (ou d ’une aspiration),de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques Gravité: -Abondance -Etat respiratoire sous-jacent 50 à 200 ml/h -Subjectivité Hémoptysies graves: -< de 5% de hémoptysies -181 patients / 17188 séjours en réa (CUB-réa 1997)

ETIOLOGIES Anomalie au niveau de la circulation bronchique +++ Plus rarement, atteinte de la circulation pulmonaire ou intra-thoracique Dilatations des bronches Tuberculose Aspergillome, aspergillose invasive Cancer bronchique Autres: abcès, CPC post-embolique, malformation A-V, traumatisme

PEC thérapeutique initiale: mise en condition Mise en condition: oxygénothérapie, remplissage, transfusion Intubation: -Risque d ’aggravation de l ’hémoptysie -Parfois difficile -Intubation sélective du coté sain Sédation Correction des troubles de coagulation

PEC thérapeutique initiale: Vasoconstricteurs IV Aucune étude contrôlée CI en cas de coronaropathie Lysine-vasopressine (Diapid®):plus disponible Terlipressine (glypressine®): -Pas d ’AMM - 2 mg IVL puis 1-2 mg/4h Desmopressine (Minirin®): -Pas d ’AMM -0,3 à 0,4 gamma/kg en 30mn Effet souvent transitoire Peut compromettre le succès d ’une embolisation

PEC diagnostic et thérapeutique: endoscopie bronchique Indispensable et urgente Confirme le diagnostic Localise l ’origine du saignement Contribue au traitement: guidage intubation, intubation sélective, lavage froid, adrénaline Fibroscopie +++ -Parfois difficile (abondance) -Parfois dangereuse (O2) Bronchoscopie rigide: intérêt si lésion endobronchique (laser)

PEC diagnostic Scanner thoracique: angio-TDM Place mal définie Lorsque localisation endoscopique impossible Peut localiser l ’origine du saignement Peut contribuer au diagnostic étiologique Supériorité par rapport à l ’endoscopie Vernhet; J Radiol 2003; 84(6): 685-91 ANGIO-TDM en première intention?

PEC thérapeutique radiologie interventionnelle ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE -Précise le site de saignement -Peut contribuer au diagnostic étiologique -Embolisation VASOOCCLUSION ARTERIELLE PULMONAIRE -Rarement indiquée: malformation AV (isolée, Rendu-Osler), traumatisme distal AP (swan), faux anévrysme AP (infectieux) -Occlusion par ressort -Complications: passage systémique, infarctus pulmonaire -Rarement disponible

Artériographie bronchique Embolisation artérielle bronchique Respect origine pédicules artériels bronchiques CI si visualisation d ’une artère spinale antérieure Embols solides 300-1000μ (Spongel®) Succès clinique immédiat 80% Récidive à 30j 10-20% Complications: -Ischémie médullaire +++ -Nécrose bronchique ou oesophagienne -nécrose myocardique -embolie systémique -dissection aortique -fistule broncho-oesophagienne

PEC thérapeutique Chirurgie Ligature inutile Exérèse: lobectomie ou pneumonectomie Conservatrice (tumeur bronchique) Arrête le saignement et prévient la récidive si zone malade circonscrite Pas toujours possible: insuffisance respiratoire sous-jacente, lésions diffuses, localisation impossible A risque: 15% de mortalité Pas de séries comparatives avec embolisation artérielle bronchique ou traitement médical

PEC thérapeutique Hémoptysie massive par ulcération du TABC Exceptionnelle A évoquer si hémoptysie chez malade trachéotomisé sans cause évidente NE PAS DECANULER Chirurgie en urgence +/- artériographie gros tronc préalable

Hémoptysie grave fibroscopie tumeur Pas de tumeur opérable Non opérable Saignement localisé Saignement non localisé chirurgie Angio-TDM Origine art.syst. Pathologie vasc pulm Artériographie systémique +/-embolisation

CONCLUSION Intubation Endoscopie Place de l ’angio-TDM Artériographie bronchique +++ Chirurgie Traitement étiologique

BIBLIOGRAPHIE Similowski: prise en charge des hémoptysies graves; SRLF 2000 Hemoptysis: Rev. Prat. 2003 May 1; 53(9): 975-9 Haponik 2000: Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest118(5): 1431-5 Hakanson. 2002.Management of life-threatening haemoptysis. Br J Anaesth 89:185 Venhet. 2003. Value of thoracic CT in the management of severe hemoptysis. J Radiol 84(6): 685-91