Midazolam (Midazolam®, Hypnovel®, Versed®) Une molécule incontournable en soins palliatifs... * Approche pharmacologique • Propriétés Benzodiazépine à activité - hypnotique - myorelaxante - anxiolytique - sédative - anticonvulsivante - amnésie antérograde AMM (sans évolution depuis 1992) Indications Recommandations (SFAR, SFAP, AFSsaps) voies d ’administration • Nombreux avantages - une maniabilité à action réversible (antidote) - une facilité d’emploi - une marge thérapeutique favorable - un coût très faible Une utilisation courante Hospitalisation Domicile notamment en soins palliatifs

… Objet de nombreux paradoxes Patient * Approche réglementaire Situations équivoques - réserve hospitalière : non rétrocessible Équipe de soins - article 1 du décret du 20 décembre 2004 : rétrocession possible prêtant à interprétation Pharmacien

Une position inconfortable du pharmacien hospitalier face à une demande de rétrocession de midazolam Bon usage du médicament Qualité de prise en charge du patient Réglementation Pharmacien hospitalier / rétrocession de midazolam Données bibliographiques peu conséquentes Face à une exigence qu’il ne maîtrise qu’imparfaitement Face à des interlocuteurs peu au fait de la situation Relations anecdotiques avec l’équipe de soins palliatifs

Principaux enseignements révélés au décours de l’analyse du questionnaire mené auprès des pharmaciens hospitaliers de l’Ouest Dispensation ambulatoire de midazolam Finalement toujours réalisée Rare Mais…marquante Pharmacien hospitalier en difficulté Souhait fort de mieux connaître et de mieux se connaître Organisation actuelle en cause Des spécificités à maîtriser Carence d’information Absence d’anticipation Connaissances techniques à approfondir Méconnaissance de l’approche éthique en particulier lors d’une décision de sédation Vrai désir d’acquérir des bases solides Envie marquée de collaboration productive

Présentation du questionnaire Onze questions dont : des questions de faits, basés sur les connaissances des questions pragmatiques reposant sur l’expérience de chacun des questions relatives aux attentes et souhaits des collègues interrogés

Résultats et analyse du questionnaire - 17 pharmaciens hospitaliers de l’Ouest interrogés : 3 CHU 7 CHG de taille et capacité différentes 1 CAC - Totalité des réponses obtenues  questionnaire téléphonique  propice à la spontanéité  pourvoyeur de commentaires variés  malgré des questions semi-ouvertes ou fermées : nombreuses remarques et réflexions permettant un recueil de données très dense

Aucun PH n ’a refusé : confort du patient avant tout.  Une dispensation peu fréquente mais “marquante” - 10 PH ont dispensé du midazolam en ambulatoire - Fréquence de dispensation basse :1 à 2 fois / an (sauf pour 1 CHU : 19 rétrocessions en 2006) - Dispensation très ponctuelle mais considérée comme singulière et génératrice de questionnement voir de difficultés Aucun PH n ’a refusé : confort du patient avant tout.  Une dispensation sous conditions - 12 PH s’assurent d ’une garantie de bon usage du médicament (qualité du prescripteur, adéquation à la réglementation, pertinence de la prescription, encadrement et suivi de la thérapeutique…)

 Un manque d’anticipation de l’information de la sortie du  Un manque d’anticipation de l’information de la sortie du patient considéré comme particulièrement gênante - 10 PH ne sont jamais prévenus - Parmi eux, 6 considèrent que c’est un obstacle - Pour d’autres PH, l’absence d’anticipation n’est pas gênante car l’origine de la demande (hospitalisation à domicile, structure palliative, médecin connu) ou la connaissance du patient sont considérées comme une garantie Anticipation souhaitable mais son absence n’est jamais génératrice d’un refus de dispensation

 Une carence d’information souvent déplorée - 11 PH ne reçoivent pas d’information concernant le patient et sa prise en charge - 6 PH en reçoivent dont 5 insatisfaits de la teneur et la qualité de l’information - 1 PH estime avoir une information de qualité :  rencontres régulières avec les équipes soignantes - Ce constat n’est pas spécifique à la rétrocession du midazolam

 Un appui fréquent sur une personne ressource - 15 PH s’appuient sur une personne ressource en qui ils ont confiance - 4 PH (dont 2 ayant des contacts réguliers avec des structures type HAD ou réseau) disposent des coordonnées de personnes susceptibles de s’occuper du patient à domicile  Une connaissance hétérogène du midazolam et de ses indications dans le cadre du soin palliatif - 10 PH disent spontanément assez peu situé le midazolam en SP 5 / 17 des silences  5 / 17 absence de représentations - 12 PH situent le midazolam dans la sédation en fin de vie - 1 PH connaissance ++ des recommandations nationales

Souhait fort de mieux connaître - 14 PH sont preneurs d’un référentiel de bon usage - 1 PH connaît (très bien) la SFAP et regrettait l’absence de communication de cette structure auprès des pharmaciens hospitaliers  Souhait fort de mieux se connaître - 11 PH ne travaillent jamais avec les structures palliatives - 2 PH ont des contacts réguliers - 13 PH souhaitent être conviés aux décisions de sortie de patient sous midazolam (crainte d’un manque de disponibilité) - 2 PH souhaitent plutôt disposer de protocoles préalablement validés par la structure palliative et la pharmacie

 Perception assez floue des enjeux éthiques générés par la  Perception assez floue des enjeux éthiques générés par la prescription du midazolam 2 PH connaissent l ’approche professionnelle palliative basée sur les recommandations nationales (AFSSaPS, SFAP, …) et les démarches pluridisciplinaires adoptées lors d ’une décision de sédation : - De quoi parle-t-on ? (anxiolyse, sédation…) - Que fait-on et pourquoi ? (intention dans le contexte existant) - Pour qui le fait-on ? (intérêt du patient avant tout) - Comment le fait-t-on ? (molécules adaptées) - Dans quel contexte ? (consentement si possible du patient / remise en cause permanente des pratiques) Attente clairement exprimée d ’information pratiques mais aucune demande formulée relative aux questions éthiques.

- La question sur la représentation du midazolam silence surprise Perception et compréhension  trop tôt dans la chronologie du questionnaire

 En synthèse 4 axes de travail - Maîtriser les spécificités des médicaments utilisés en SP  condition indispensable pour que le pharmacien hospitalier ait un rôle actif - Acquérir des connaissances pratiques mais aussi éthiques pour percevoir les réflexions déontologiques multiprofessionnelles menées lors de la prise de ce type de désision - Obtenir (volonté marquée) une information anticipée de la part de l’unité de soins - Intégrer, collaborer + étroitement avec des structures prometteuses pour l’avenir : réseaux, équipes mobiles libérales, HAD

“Mieux se connaître et mieux connaître”  Un cheminement qui conduit à l’énoncé de propositions “Mieux se connaître et mieux connaître” - Favoriser les échanges réciproques : développer la communication  intervention de la SFAP à l’occasion d’un rassemblement professionnelles  intégration des pharmaciens hospitaliers parmi le groupes d’experts concernés par le SP - Promouvoir la participation des pharmaciens hospitaliers dans lescomités SP, au décours de la certification, au staff de SP en particulier avant une prise de décision importante - S’intéresser et assister à des formations en tout genre concernant le SP et accompagnement (DIU, congrès, …) - Participer à la rédaction commune de protocoles - Aboutir à l ’élaboration d ’une ordonnance type basée sur le bon usage du médicament

Un exemple de collaboration à concrétiser sans tarder : rédaction d’un “référentiel” commun de bon usage de midazolam Identification Prescripteur Identification Patient Indications reconnues (AMM) Indications pertinentes (recommandations SFAP, AFSsaps) • Volet “éthique” - Que fait-on et pourquoi ? - Pour qui le fait-on ? - Dans quel contexte ? • Volet “technique” - Indication De quoi parle-t-on ? - Posologie, voie d’administration Comment le fait-on ?

Une formation Inter-Universitaire Un mémoire Et ensuite ?

Quelle position actuelle et à venir pour le pharmacien hospitalier vis à vis des structures palliatives Participation active au sein du Comité Douleur Soins Palliatifs et Accompagnement Échanges informels réguliers Aujourd’hui Auto évaluation au sein d’un groupe multiprofessionnel et pluridisciplinaire en vu de la certification (V2) Staff hebdomadaire avec l ’équipe mobile Le mémoire : tremplin de collaboration Demain CBSP Fiches thérapeutiques Procédures Information - Sensibilisation (ex Copob) EPP : sédation “Référentiel” de bon usage ex : le midazolam