IMAGERIE DES TRAUMATISMES DU PANCREAS M.El yagoubi, S.Zbair, N.Touil, O.Kacimi, N.Chikhaoui Service de Radiologie des urgences , CHU IbnRochd, Casablanca , Maroc.

INTRODUCTION Les traumatismes isolés du pancréas sont rares, vu sa situation profonde dans le retropéritoine . Leur symptomatologie clinique est atypique. La tomodensitométrie abdominale reste l’examen de référence. L’imagerie par résonnance magnétique permet de faire le diagnostic de la lésion pancréatique et de la rupture du canal pancréatique principal.

EPIDEMIOLOGIE Atteinte pancréatique dans les traumatismes abdominaux : Les traumatismes du pancréas sont rares : Atteinte pancréatique dans les traumatismes abdominaux : 1 à 6% adulte . <1% enfant. 80% < 40ans , prédominance masculine , age moyen: 40ans. Traumatisme fermé : 2/3 cas .

MECANISMES DU TRAUMATISME MECANISME SURVENUE : L’ atteinte du pancreas relève le plus souvent d’un traumatisme épigastrique violent. AVP++ : Adulte : violente décélération chez une personne ceinturée ou choc contre le volant du conducteur non ceinturé. Enfant : cisaillement du pancréas sur le billot vertébral : impact du guidon du vélo sur l’abdomen. Sport . Plaie : USA et Afrique du Sud (armes à feu++) . POLYTRAUMATISME : Au moins une lésion associée dans 90% des cas chez l’adulte . Enfant ; lésion souvent isolée.

DIAGNOSTIC Le tableau clinique initial est variable: d’une douleur abdominale, jusqu'à une péritonite. La douleur est souvent retardée et l’intervalle libre est habituel et trompeur. Pas de corrélation entre la gravité des lésions et le tableau clinique (douleur abdominale, ecchymoses cutanées, péritonite si atteinte duodénale associée).

DIAGNOSTIC COMPLICATIONS: dans 20-40% , le diagnostic de traumatisme pancréatico- duodénal peut n’être fait que tardivement après le 4ème, 5ème jour : Mode de révélation : Pancréatite aiguë : souvent grave, Tableau péritonéal, Fistule : fréquente, Abcès, collection. Plus tardivement: Hémorragie secondaire, Pseudo kyste , Sténose duodénale : secondaire à hématome intramural.

DIAGNOSTIC Biologie : L’augmentation de l’amylasémie et de la lipasémie est inconstante (50% cas), non corrélée à la gravité. Le dosage de l’amylase dans le liquide péritonéal. Le dosage de la lipase dans le liquide péritonéal est plus précoce et plus significative. Un taux de lipase supérieur à 3 fois la normale associé à une normoamylasémie a une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 %. Imagerie : Puisque ni la clinique ni la biologie ne sont le plus souvent contributives pour un diagnostic de certitude, l’apport de l’imagerie est essentielle dans le diagnostic d’un traumatisme pancréatique.

CLASSIFICATION DE LUCAS Les traumatismes du pancréas sont classés en fonction des lésions anatomiques. La Classification de Lucas tient compte à la fois de la localisation de la lésion pancréatique, de l’atteinte ou non du canal de Wirsung . Cette classification lésionnelle guide l’attitude thérapeutique et précise le pronostic.

CLASSIFICATION DE LUCAS

IMAGERIE L’échographie abdominale : Le rendement diagnostique de l’échographie est faible. Elle trouve ses limites en cas d’interposition des gaz digestifs et chez les patients obèses. Epanchement péritonéal (++). Sujet mince et jeune : tuméfaction du pancréas, hypoechogenecité homogène ou hétérogène.

IMAGERIE L’ASP : n’est pas contributif au diagnostic des lésions pancréatiques. Il trouve tout son intérêt dans l’exploration des lésions associées: Un pneumopéritoine ( perforation digestive) / pneumorétropéritoine (perforation de D2) / niveaux hydro-aériques (iléus réflexe) / l’ASP peut être parfaitement normal. La Rx Thorax : aucun intérêt diagnostique. Elle est souvent pratiquée dans le cadre du bilan d’un polytraumatisme. La TDM abdominale : examen de référence en matière de traumatismes abdominaux.

TDM ABDOMINALE Elle demeure l’examen le plus performant, réalisé en mode spiralé, doit être de bonne qualité, avec acquisitions sans et après injection de produit de contraste (PDC) aux temps artériel et veineux. La TDM présente 40 % de faux négatifs dans les premières heures qui suivent le traumatisme . Un meilleur rendement diagnostique du scanner peut être obtenu si il est réalisé 12 à 24 h après le traumatisme (l’œdème améliore la visualisation des traits de fracture au sein du parenchyme). Renouveler la TDM lorsque l’imagerie initiale est atypique.

TDM ABDOMINALE A un stade précoce, les images évocatrices d’une lésion pancréatique sont soit : Peu spécifiques : Epanchement liquidien intrapéritonéal. Aspect hétérogène du pancréas. Anomalie de rehaussement. Collection dans l’arrière cavité des épiploons.

TDM ABDOMINALE Spécifiques : Elargissement de la glande. Aspect de fracture : ligne hypodense . Aspect d’hématome spontanément hyperdense mieux individualisable après injection. Rupture duodénale avec extravasation d’air et de produit de contraste. Hématome pariétal duodénal. Présence de liquide entre la veine splénique et la face postérieure du pancréas. Infiltration de la graisse péripancréatique et/ou des fascias pararénaux antérieurs.

TDM ABDOMINALE TDM en coupe axiale : fracture du corps du pancréas

TDM ABDOMINALE TDM en coupe axiale : Fracture ishmique du pancréas.

TDM ABDOMINALE Fracture de la queue du pancréas (hypodensité linéaire fine)

TDM ABDOMINALE TDM en coupe axiale montrant une fracture de la queue du pancreas (hypodensité en bande ).

TDM ABDOMINALE TDM : transection pancreatique avec formation de pseudokyste.

TDM ABDOMINALE TDM : fracture de l’isthme du pancréas associé à des faux kystes.

TDM ABDOMINALE Fracture pancreatique : une TDM avec injection montre du liquide entre la veine splénique et le pancréas ( fleche).

AUTRES MOYENS D IMAGERIE Bili-irm : rupture Wirsung ; Souvent inaccessible en urgence. Cholangiopancreatographie rétrograde endoscopique (CPRE): Si doute au TDM. Permet mise en place de prothèse .

CONCLUSION Les traumatismes du pancréas sont rares, mais particulièrement graves. Difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Bilan d’imagerie : (scanner+++, Bili-IRM, CPRE ±). Détermine le type et la topographie des lésions pancréatiques. Précise l’atteinte du canal pancréatique principal qui fait toute la gravité du traumatisme pancréatique.