devant une légionellose d’origine nosocomiale Conduite à tenir devant une légionellose d’origine nosocomiale Florent Wallet – Lyon DES Anesthésie réanimation

Quelques rappels… bacille intracellulaire Gram négatif 49 espèces plus de 64 sérogroupes Sérogroupes 1 = Lp1 90 % des infections humaines 19 espèces pathogènes pour l’homme Incidence de 2 cas pour 100.000 habitants Mortalité de 14 % jusqu’à 40 % Réservoir : eau entre 27 et 42 °C

Quelques rappels…

Quelques rappels… Transmission par micro gouttelettes d’eau Incubation = 2 à 10 jours Facteurs de risque : Haut risque: immunodéprimés sévères greffe organe solide corticothérapie patients intubés BPCO Risque élevé: hémopathies GVH cancers traitement immunosuppresseur

Quelques rappels… Le tableau clinique Pneumopathie systématisée souvent bilatérale Débute par un tableau pseudo grippal Atteinte rénale Atteinte neurologique Atteinte digestive Le diagnostic Culture des prélèvements respiratoires Antigène urinaire Sérologie

Arbre diagnostique Cas isolé Confirmation Cas groupés Légionellose Communautaire Nosocomial

Cas isolé Cas isolé Confirmation Cas groupés Légionellose Nosocomial

Confirmation du diagnostic tableau clinique compatible Confirmation biologique Cas confirmé Cas probable Culture légionelle positive IFD + sur prélèvement clinique Antigènurie positive Augmentation Ac > 4 (dernier > 1/128) Titre unique > 1/256

Cas nosocomial Cas isolé Confirmation Cas groupés Légionellose

Cas nosocomial Certain Séjour hospitalier pendant toute l’exposition Probable Séjour hospitalier d’au moins 1 jour pendant l’exposition

Enquête du CDC 192 hôpitaux américains 29 % d’épidémies de légionelle nosocomiale FDR : > 500 lits et transplantation 23 % des hôpitaux n’avaient pas de technique de diagnostic disponibles 21 % des hôpitaux ne vérifiaient pas les systèmes d’eau Tous les cas étaient dus aux réseaux d’eau des centres hospitaliers.

TRAITER LE MALADE Cas isolé Enquête du CLIN Exposition à risque douches humidificateurs d’oxygénothérapie aérosols lavage des canules à l’eau du réseau … Maintenance des réseaux d’eau chaude et des TAR Vérifier les résultats des prélèvements réseaux d’eau + TAR Renouveler les prélèvements Etendre les investigations aux TAR proches de l’hôpital Comparer les souches par typage moléculaire (CNR) Déclaration obligatoire à la DDASS Les cliniciens de l’hôpital sont informés Recherche de nouveaux cas

Cas groupés Cas isolé Confirmation Cas groupés Légionellose Nosocomial

TRAITER LES MALADES Cas groupés Prise en charge initiale au cas isolé Enquête descriptive de la DDASS

En pratique ? traitement Formes peu graves : 1 molécule parmi les suivantes Macrolide : érythromycine, clarithromycine,… fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine Formes graves : Bithérapie associant macrolide – FQ - Rifadine En pratique ?

Mesures thérapeutiques annexes Surveillance régulière des taux de légionnelle dans les réseaux d’eau Si > 103 UFC/mL Condamner les points d’eau chaude Utiliser des humidificateurs stériles à usage unique Idem pour le matériel d’aérosol Utiliser des filtres bactériens sur les robinets

La prévention 2 techniques retenues Choc thermique Ionisation Cuivre/argent Maintenir le réseau d’eau chaude au dessus de 70 °C pendant 30 minutes Flux d’ions Ag et Cu Cher Complexe Risque de brûlures Diminue la colonisation Peu cher Simple d’emploi Détruit les bactéries

La prévention

La prévention

En conclusion Penser à la légionnelle devant toute pneumopathie nosocomiale Un cas unique doit être un signal d’alarme pour rechercher la source (Déclaration) Les conséquences sont importantes (mortalité = 50 %) Faut il surveiller les réseaux d’eau en continu ???? Faut il effectuer des désinfections régulières ????

Bibliographie Nosocomial legionellosis - Curr Opin Infect Dis 13:385±388. # 2000 Legionella spp.: community acquired and nosocomial infections - Curr Opin Infect Dis 16:145–151. # 2003 Le risque lié aux légionelles guide d’investigation et d’aide à la gestion – http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/legionellose/guid2005.pdf centre national de référence des legionelles - http://nte-serveur.univ-lyon1.fr/hcl2004/CNR_legionelles/ Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial Legionnaires' disease: a cohort study of 15 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:798±805 Legionnaires’ disease: a guide to diagnosis and therapy. J Respir Dis 2002; 23:229–234 Pathogenicity of Legionella pneumophila. Int J Med Microbiol 2001; 29:331–343

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