Faut-il arrêter les traitements immunosuppresseurs et/ou biologiques chez un malade avec maladie de Crohn en rémission clinique ? Rouen : Contre

Bénéfices > Effets indésirables Rechute 3 situations : Immunosuppresseur en monothérapie Anti TNF en monothérapie Bithérapie : Immunosuppresseur + anti TNF Effet suspensif des traitements Bénéfices > Effets indésirables

Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Etude multicentrique, double-aveugle Rémission : CDAI < 150 Durée minimale de rémission clinique sous AZA : 42 mois - Evaluation de la non-infériorité de l’arrêt de l’AZA par rapport à sa poursuite Critère de jugement principal : rechute à 18 mois (augmentation CDAI ou chirurgie) Lemann et al. Gastroenterology 2005

Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Résultats : 3 x plus de rechute dans le groupe placebo que dans le groupe AZA. Arret de l’AZA n’est pas équivalent à la poursuite de l’AZA pour le maintien de la rémission. L’hypothèse que le placebo est inférieur à AZA n’est pas rejetée (p= 0.195). Rechute à 18 mois : AZA : 8%, placebo : 21% (p< 0.05) Poursuite de l’AZA en maintenance au delà de 3.5 ans Lemann et al. Gastroenterology 2005

Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Suite de l’étude de Lemann Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Taux de rechute : à 3 ans : 53% à 5 ans : 63% = 2/3 patients Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie Or ces critères peu pertinents car CRP N chez les patients en rémission et pas de sd inflammatoire Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009 7

Arrêt des anti-TNF en monothérapie Pas d’étude sur l’arrêt des anti-TNF en monothérapie. Etudes Pivots : maintien de la rémission après induction par anti-TNF. Plus de rémission au long cours et moins d’usage de corticoïdes dans le groupe poursuite anti-TNF vs. Placebo. Hanauer SB et al. Lancet 2002 Traitement par anti-TNF séquentiel vs. continu : Plus de rémission, plus de cicatrisation muqueuse, moins d’hospitalisation dans le groupe traitement continu. Rutgeerts P et al., Gastroenterology 2004 Rutgeerts P et al., Gastrointest Endosc 2006 Pas d’étude pouvant répondre à la question mais par analogie : Anti TNF continu > séquentiel Après rémission après induction par anti TNF : meilleurs résultats si poursuite anti TNF vs placebo

Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs Etude STORI multicentrique, prospective, 115 patients Bithérapie > 1 an - Rémission : CDAI < 150 sans corticoïdes depuis plus de 6 mois Rechute à 1 an : 44% Rechute à 2 ans : 52% Louis et al. Gastroenterology 2012

Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs Idem étude de Lemann : critères peu pertinents, les patients ne sont plus en rémission Louis et al. Gastroenterology 2012

Bithérapie : Arrêt des immunosuppresseurs et poursuite des anti - TNF - Etude observationnelle. - Rémission sous AZA + INF depuis au moins 6 mois. Puis arrêt AZA. - Rechute : augmentation posologie infliximab ou switch adalimumab ; réactions d’hypersensibilité ; chirurgie. Risque de détérioration de la MC lié à persistance activité de la maladie au moment de l’arret Rechute à 2 ans : 53 % Oussalah et al. Am J Gastroenterol. 2010 11

Immunosuppresseurs et risque de lymphome Le risque de lymphome est dépendant de la durée de traitement et surtout de l’ âge sans surrisque chez le sujet jeune+++ or MC=sujet jeune Beaugerie et al. Lancet 2009

Anti- TNF et risque d’infections Type d’infection Sepsis Pneumonie Histoplasmocytose Virus Abcès Peau Infections respiratoires IU KT Nombre d’injections par patient 1 2 6 11 15 3 4 5 19 20 Le taux d'événements infectieux n‘est pas corrélé avec le nombre d‘injections. Presque 70 % d'infections après 3 injections ou moins 70% d’infections sont survenues avant la 4è injection d’infliximab, risque diminue ensuite Colombel et al., Gastroenterology 2004

Bithérapie et risque d’infections Méta analyse de 5 études Bithérapie vs. AZA ou INF 1158 patients Infections : pas de différence significative OR = 0.88 Pas de diff significative pour le risque d’infections Idem infections sévère Lin et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

Risque de lymphome hépato- splénique Rare Hommes jeunes Bithérapie ou IS seul Rôle de l’infliximab non établi Bénéfice > Risque the benefit of treatment far outweighs the risk 200 cas publiés, 22 liés aux ttt des MICI IC:transplantation rénale, cardiaque, maladies de système, corticothérapie. Distribution des cas de lymphome hépato-splénique Anne Tai et al. J Crohns Colitis 2010 Nov. Kotlyar et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Jan. Mackey AC et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 Feb

CONCLUSION Pas d’arrêt des traitements en cas de rémission clinique Rechute Kofi Clarke et al., Inflamm Bowel Dis, janvier 2012 Pas plus d’effet indésirable