Syndrome de basse T3 en réanimation DESC Réanimation médicale NICE 2004 Pierre LE CAM

Définition Appartient au groupe des « maladies non thyroïdiennes » ou NTI ou « Sick Euthyroid Syndrome ». Maladie non thyroïdienne associée à des changements complexes dans les tests fonctionnels thyroïdiens et la régulation thyroïdienne. Le + connu:  de T3 et par extension la  de T3 libre  rT3 (mais aussi parfois  de T4 et  de TSH) réversible

Données épidémiologiques Chez  70 % des patients hospitalisés Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997 Données pour la réanimation ? Taux de T3  40% des valeurs normales « basse T3 » chez 40-100% des NTI Sex ratio = 1, toutes races, tous les ages

Rappels Sécrétion d’hormones thyroïdiennes est contrôlée par la TSH elle-même contrôlée par la TRH. Feedback Sécrétion thyroxine par la glande thyroïde Déiodination en T3 (foie +++ et reins) puis T3 libre seule métaboliquement active.

Présentation clinique Non spécifique, selon maladie sous-jacente Examen physique non contributif Examen de la thyroïde non contributif

Quels examens réaliser ? Biologie: - T3 totale - T4 totale - T4 libre - T3 libre - TSH - rT3 Aucune imagerie Pas de biopsie

Pathogénie  du taux de T3 dès le début d’affections graves (entre la 2e et la 24e heure)

Pathogénie Encore mal comprise  déiodination (T4  T3) par  activité de la déiodinase type I donc  production de T3 Alors que clairance de T3 inchangée Inhibition de la sécrétion TSH et TRH Inhibition du transport plasmatique des hormones thyroïdiennes  TBG (T4 Binding Globulin)

Pathogénie Encore mal comprise  déiodination (T4  T3) par  activité de la déiodinase type I donc  production de T3 Alors que clairance de T3 inchangée Inhibition de la sécrétion TSH et TRH Inhibition du transport plasmatique des hormones thyroïdiennes  TBG (T4 Binding Globulin)

Ross Intensive Care Med 2001

Bartalena Eur J Endocrinol 1998

Causes Rôle des cytokines (IL6, IL1, TNF, NFB) Nagaya J Clin Invest 2000 Stouthand J Clin Endocrinol Metab 1994 Van der Poll J Clin Endocrinol Metab 1995 Bartalena Eur J Endocrinol 1998 Intervention à différents niveaux Médicaments (dopamine, corticoïdes…) Rôle du Sélénium ? Berger Intensive Care Med 1996

Circonstances Froid/chaleur Malnutrition Chirurgie Infarctus du myocarde Atteintes rénales  syndrome néphrotique Atteintes hépatiques (cirrhose, hépatite infectieuse, CBP…) Infections (dont VIH) Affections malignes Maladies psychiatriques/ anorexie mentale

Diagnostic différentiel À différencier des atteintes thyroïdiennes vraies (hypothyroïdie mais TSH) Panhypopituitarisme Médicamenteux (corticoïdes, dopamine) Contrôle des tests thyroïdiens à distance de l’épisode aigu

Est-ce-que Syndrome de basse T3 = hypothyroïdie ? Réponse pas claire Probablement non si durée courte. Pour durée + longue ? Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997 Arguments pour une  du métabolisme et  activité cardiaque. Mécanisme adaptatif ? Mécanisme d’épargne ?

Pronostic Dépend de l’affection sous jacente Probabilité de décès corrélée au taux de T4. Basse T3 (libre): facteur pronostic de décès dans cardiopathie. Iervasi Circulation 2003 Normalisation des tests fonctionnels thyroïdiens après résolution de l’affection sous jacente. Taux d’albumine ? Girvent Surgery 1998

Traitement Il n’existe pas de traitement spécifique Plusieurs essais de traitement avec des hormones thyroïdiennes (T4 puis T3) sans bénéfice clair. En chirurgie cardiaque ? Traitement non recommandé. Anti-cytokines ?

Ross Intensive Care Med 2001

Conclusion Grande fréquence Plusieurs formes de NTI Pathogénie mal connue Répercussion mal comprise Facteur pronostic Pas de traitement