Introduction neurologie Olivier SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat

Troubles de conscience

Cause des pertes de conscience

SYNCOPE TYPIQUE perte de connaissance complète, brutale, brève, le plus souvent avec chute et blessures. début brusque, sans prodrome puis chute brutale, parfois avec traumatisme. reprise de conscience brutale, parfois avec une phase d'obnubilation post-critique de courte durée. Souvent, amnésie de la crise, sans amnésie antérograde. Pendant l'épisode syncopal: pâleur importante avec hypotonie musculaire. Généralement, pas de mouvement anormal, ni de perte d'urine ou de morsure de langue, sauf lorsque l'anoxie cérébrale se prolonge.

Lipothymies pas de véritable perte de connaissance. simple fléchissement de la conscience, avec troubles neurologiques divers (troubles visuels, bourdonnements d'oreilles, sensation de malaise général...). Souvent, le patient à l'impression qu'il va perdre connaissance, mais l'épisode d'hypoxie cérébral est trop bref pour entraîner une perte de connaissance complète.

Pertes de connaissance épileptiques Le coma trouble de conscience, plus ou moins profond, qui diffère de la syncope du fait de sa durée prolongée. La catalepsie perte de la relation avec l'entourage, laissant toutefois la conscience intacte. Pertes de connaissance épileptiques toutes les formes de comitialité sont susceptibles de se traduire par une perte de connaissance brève. La distinction avec une syncope est parfois difficile, notamment lorsque cette dernière est prolongée, et s'accompagne d'une crise convulsive.

Les pertes de connaissance par troubles métaboliques Les accidents neurologiques comportant un déficit neurologique focalisé Le plus souvent, ils ne sont pas accompagnés d'une perte de connaissance même brève. Les pertes de connaissance par troubles métaboliques hypoglycémie, hypocalcémie certaines intoxications (alcool, CO) Il s'agit plus souvent d'un coma que d'une perte de connaissance brève.

COMA Conduite à tenir

1. Apprécier la gravité et la profondeur du coma. établir le stade : I : coma vigile (obnubilation, instuporation) II : coma somnolent III : coma carus ou profond (décortication, décérébration) IV : coma dépassé

déterminer le score de Glasgow (E, V, M) A) Ouverture des yeux (Y) : Spontanée : 4 Sur ordre : 3 A la douleur : 2 Absente : 1 B) Meilleure réponse motrice (M) Obéit : 6 Localisé : 5 Mouvements de retrait : 4 Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3 Réponse en extension : 2 Absente : 1 C) Réponses verbales (V) Orientées : 5 Conversation confuse : 4 Mots inappropriés : 3 Sons incompréhensibles : 2 Absente : 1 Le score du coma = Y+M+V Minimum : 3 Maximum :15

rechercher le niveau de souffrance (diffuse, axiale, isolée, association des 2) et les signes d’engagement cérébral (temporal, des amygdales cérébelleuses, central) Signes de décérébration : extension, adduction, et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral). Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique étendue. Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très mauvais pronostic. La mydriase peut être bilatérale réactive

rechercher des signes de latéralisation, des signes méningés, des signes témoignant d’une comitialité évaluation des signes vitaux et identification des troubles végétatifs (rythme cardiaque, respiration…)

2. Déterminer la cause du coma. Interrogatoire de l’entourage et de l’équipe de secours : Si contexte dépressif, aveu de suicide, emballages et bouteilles vides, émanation de gaz.. recherche de toxiques es dans le sang et les urines (avec alcoolémie, HbCO, glycémie) : Si hypoglycémie : dosage glycémie et insulinémie et administration de glucosé hypertonique Si présence de toxiques : coma toxique si morphiniques : naloxone iv si benzodiazépines : anexate iv Si hyperglycémie (! corticoïdes) : coma acidocétosique, coma hyperosmolaire Insuline

Si absence de contexte ou bilan négatif ou notion de traumatisme cranien Recherche de signes de localisation neurologique présents : TDM ou IRM recherche tumeurs cérébrales, troubles vasculaires (hémorragie et/ou infarctus),infections absents : Présence de signes infectieux (" coma fébrile ") : Ponction lombaire toujours après imagerie cérébrale méningite, encéphalite chimiothérapie à risque : cause toxique dosages biologiques: coag., créat., urée, iono, Ca, bilirubine, transaminases,gazométrie) encéphalopathie métabolique hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance respiratoire, insuffisance surrénalienne, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, coma postanoxique, pathologie thyroïdienne signes de comitialité : coma post-critique - faire EEG et imagerie au besoin encéphalopathie hypertensive

Mesures thérapeutiques générales. éliminer systématiquement une hypoglycémie voie d’entrée : perfusion iv NaCl 0,9 % (glucosé en cas d’hypoglycémie) évaluer la respiration : position latérale de sécurité, canule de Mayo, retrait des appareils dentaires, aspiration pharyngolaryngée, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation artificielle évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, TA, signes de perfusion périphérique, arythmies)

Mesures thérapeutiques générales. mesurer la température prévention des escarres (décubitus alterné) mise en place d’une sonde urinaire couverture antiépileptique si crises convulsives contrôler les facteurs aggravant la souffrance cérébrale : hypoxémie, hypercapnie, anémie aiguë, hypotension artérielle, hypocapnie sévère, poussée hypertensive, hyponatrémie, hypoosmolalité, hyperglycémie, dosages sériés gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, glycémie.

Aphasie: Définition Trouble du langage (atteinte des règles linguistiques nécessaires à l'expression et à la compréhension) en rapport avec une lésion cérébrale (hémisphère gauche chez le droitier). L'aphasie est à distinguer de : la dysphonie : trouble de la voix la dysarthrie : trouble de la parole en rapport avec un trouble moteur (dysarthrie paralytique) ou du contrôle moteur (dysarthrie extra-pyramidale, dysarthrie cérébelleuse) des différents muscles articulateurs. l'incohérence de la pensée des délires psychiatriques la confusion mentale : désorganisation attentionnelle de l'ensemble de l'activité psychique avec obnubilation de la conscience. Etat aigu avec agitation, désorientation temporo-spatiale et incohérence du discours.

Types d’aphasie

Apraxie: Définition Terme issu du grec a : privatif et praxis : action. Difficulté à effectuer des gestes concrets (comme la manipulation d’objets entre autres), due à une lésion du système nerveux secondaire à une atteinte des lobes pariétaux (situés au-dessus du cerveau). Ces lésions sont dues à un traumatisme, à une infection, à une atteinte tumorale (une tumeur) ou vasculaire (lésion des vaisseaux).

apraxie constructive difficulté à définir les relations des objets entre eux dans l’espace. impossibilité de dessiner des figures simples et a fortiori complexes, alors qu’elles sont connues de lui.

apraxie idéomotrice incapacité d’exécuter un geste quand on le lui demande, alors qu’il peut effectuer ce même geste spontanément. Signe de croix, salut militaire…

apraxie idéatoire perturbation de la coordination des mouvements quand il s’agit d’utiliser un objet (comme d’amener une cuillère la bouche). Les gestes sont saccadés et confus. Le malade montre des difficultés à exécuter un ensemble d’actions qui normalement se suivent.

apraxie dynamique incapacité de réaliser à la demande une série de mouvements rapides programmés à l’avance.

Agnosie Impossibilité de reconnaître des objets, alors que les fonctions sensorielles (vision, audition, toucher, etc...) sont normales.

L’agnosie visuelle: impossibilité de reconnaître, grâce à la vue, des objets familiers comme des photos, des lettres, des chiffres, des couleurs, alors que l’appareil visuel est intact. La prosopagnosie : incapacité d’identifier un visage connu, voire son propre visage dans un miroir. L’agnosie auditive : incapacité d’identifier des sons, des bruits habituels, un langage, alors que l’appareil auditif est normal. L’agnosie tactile : impossibilité de reconnaître des objets grâce au toucher et au contact avec les doigts.

Amnésie perte de la mémoire partielle ou totale, transitoire ou irréversible

L'amnésie transitoire Fréquente dans les traumatismes crâniens, l'amnésie transitoire est rétrograde quand elle concerne les événements antérieurs au traumatisme, et antérograde quand elle concerne les événements qui l'ont suivi. Quant à l'amnésie rétroantérograde, elle concerne aussi bien les faits qui ont précédé le traumatisme que ceux qui le suivent. La mémoire des faits anciens est habituellement préservée dans cette forme d'amnésie transitoire.  

Le syndrome de Korsakov forme d'amnésie antérograde due à des lésions cérébrales dont les causes sont multiples: alcoolisme chronique, intoxication, traumatisme, tumeur. La personne est incapable de retenir de nouvelles informations malgré un niveau de vigilance normal: elle les oublient dès qu'elle est distraite.

L'amnésie lacunaire Certaines crises d'épilepsie, commotions cérébrales avec perte de connaissance, provoquent une amnésie lacunaire. Celle-ci se caractérise par la perte totale des souvenirs se rapportant à une période déterminée correspondant généralement à la durée de l'accès.  

Les amnésies globales Rencontrées lors de certaines démences avancées — en particulier dans la démence sénile —, elles représentent une altération profonde des capacités cognitives, avec perte de l'attention et de la mémoire. Ces formes d'amnésie sont irréversibles et portent sur la totalité des souvenirs, les plus anciens étant cependant les plus préservés.

L'amnésie globale transitoire syndrome spontané apparaît brutalement chez une personne en bonne santé après un exercice physique, une émotion, un bain, etc. La personne est déconcertée et ne cesse de répéter les mêmes questions sur les événements précédents ou récents. L'amnésie globale transitoire dure de 2 à 12 heures et guérit complètement; la récidive est rare. 

L'amnésie psychogène Outre les amnésies d'origine organique, des amnésies non organiques de nature névrotique ou hystérique constituent un mécanisme inconscient de défense qui permet à la personne de résoudre une situation anxiogène qu'elle ne peut pas assumer. Cette amnésie est parfois parcellaire et ne concerne que les événements personnels importants. Cette forme d'amnésie se rapporte souvent à l'identité, à l'histoire et à la vie affective de la personne.