Entorse du genou: Nouveau ligament? Nouvelle CAT? Gilles MARCILLAUD Rencontres d’orthopédie de Saint Charles 27 février 2015

Ligament antérolatéral: le buzz!

Ligament antérolatéral S’agit il d’un ligament?

Ligament antérolatéral S’agit il d’un nouveau ligament? Fracture de Segond Vincent et al

Ligament antérolatéral LAL Tendu entre 0 et 60° De flexion Détendu au delà

Ligament antérolatéral Son rôle: Contrôle de la rotation interne Segond: arrachement osseux en rotation interne Entre 0 et 35°: LAL >LCA Après section du LCA, la section du LAL majore la rotation interne In vivo la lésion du LAL serait associée à un RRI de grande amplitude (« explosif ») Rôle dans l’échec de certaines ligamentoplasties?

Nouvelle CAT? Diagnostique Thérapeutique 27 fevrier 2015

Remarques préliminaires Lien fort et avéré entre LCA et LAL Le LCA est rompu dans 95% des entorses graves Rupture du LCA ? Lésion du LAL ? Prise en charge spécifique du LAL ? la rupture du LCA est une maladie évolutive qui expose, au fil du temps, aux lésions méniscales et cartilagineuses et à l'arthrose. M1 Diagnostic d'entorse Diagnostic de gravité Stratégie d'imagerie Stratégie thérapeutique

Importance d'un interrogatoire rigoureux non suggestif Diagnostic d’entorse le diagnostic (d'entorse, de gravité) est avant tout ANAMNESTIQUE 1) L'entorse est un traumatisme articulaire (qui sollicite l'appareil capsulo ligamentaire) significatif identifié daté 2) On élimine ainsi: les contusions les reconstructions d'histoire : "on m'a dit que c'était une entorse" "si j'ai mal c'est que j'ai du me faire une entorse" Importance d'un interrogatoire rigoureux non suggestif

Diagnostic d’entorse « pivot-contact »: hyper-extension hyper-flexion M2 3) La recherche du mécanisme permet de préjuger des lésions « pivot »: LCA isolé ou associé « pivot-contact »:  LCA isolé ou associé hyper-flexion  LCA hyper-extension ( Choc direct antero-postérieur  LCP (rare) Valgus pur  LLI isolé (rare: <5%)

Diagnostic d’entorse Varus Rotation interne LAL? 3) La recherche du mécanisme permet de préjuger des lésions Varus Rotation interne LAL?

Diagnostic de gravité Signes de gravité Hémarthrose Craquement Douleur vive Dérobement ou déboitement Épanchement immédiat Hémarthrose Épanchement sanguin reconnu à la ponction (c’est la ponction qui « fait » l’hémarthrose!) Le « cloc-cloc »

Lachman Diagnostic de gravité Examen clinique: LE test! Examen difficile Importance de l’expérience, de l’examen comparatif, de sa répétition. LE test! Examen de grande valeur sensibilité= 0,85 (peu de faux -) Spécificité = 0,93 (peu de faux +)

Ressaut rotatoire interne Diagnostic de gravité Examen clinique: Ressaut rotatoire interne Examen difficile Importance de l’expérience, de l’examen comparatif, de sa répétition. Potentiellement douloureux Examen pathognomonique s’il est + Sensibilité= 0,24 (des faux -) Spécificité = 0,98 (pas de faux +) Serait majoré par la rupture du LAL

Tiroir antérieur Diagnostic de gravité Examen clinique: Examen difficile Importance de l’expérience, de l’examen comparatif, de sa répétition. Sensibilité: 0,55 : des faux – (rupture LCA sans tiroir) Peu spécifique :des faux +

Laxité interne en petite flexion Diagnostic de gravité Examen clinique: Laxité interne en petite flexion Examen difficile Importance de l’expérience, de l’examen comparatif, de sa répétition. Sensibilité: 0,91: peu de faux – (une rupture du LLI s’accompagne d’une laxité) Spécificité : 0,49 : des faux +: (une laxité ne correspond pas toujours à une rupture)

Stratégie d'imagerie Radios standard Toujours Toujours 3 incidences: Face, profil strict, DFP Radios standard  Éliminent: fracture fémur, tibia, rotule, rupture tendon quadricipital ou rotulien; dysplasie fémoro-patellaire  Recherchent: approfondissement du sillon TCL, Fracture de Segond LAL fracture parcellaire (épines, surface retro-spinale),

Stratégie d'imagerie IRM: En complément: Cas douteux Bilan lésionnel Rx dynamiques: (tiroir antérieur au Telos) utiles en cas de doute mais à distance du traumatisme Scanner: analyse des fractures parcellaires IRM: pas d’indication en urgence sauf suspicion de lésion méniscale en anse de seau et en dernier recours diagnostic; à distance : bilan lésionnel +++ (identification du LAL?) Arthroscanner: pas d’indication en urgence sauf suspicion de lésion méniscale en anse de seau) à distance : bilan méniscal et/ou cartilagineux. Arthroscopie: visualisation directe du LAL

Orientations Thérapeutiques: LCA + LLI ou LLI isolé TTT symptomatique Rééducation analytique immédiate Appui autorisé Immobilisation 45 jours Attelle articulée amplitude progressive La situation du LCA sera réévaluée après cicatrisation du LLI

Orientations Thérapeutiques: LCA TTT symptomatique Rééducation analytique immédiate Appui autorisé Immobilisation à visée antalgique: (qq jours maxi) Le TTT chirurgical doit être systématiquement discuté Pas d’indication en urgence Attendre la sédation de « l’orage végétatif post-traumatique » M4 M5

Orientations Thérapeutiques: LCA Le TTT chirurgical est nécessaire en cas d’instabilité récidivante: adapté à la symptomatologie. Il doit être d’autant plus systématique que le patient est jeune et sportif Gravité avant la fin de la croissance et à l’adolescence. Les résultats dépendent de la précocité du TTT et de l’absence de lésion associée Intérêt des tenodèses latérales en cas de lésion du LAL ou de RRI « explosif »

Conclusion Entorse du genou =rupture du LCA jusqu'à preuve du contraire Le LAL n’est pas une révolution Tenodèse latérale sans doute utile Recherche et évaluations encore nécessaires

Merci de votre attention de vos questions … et de votre évaluation Rencontres d’orthopédie de Saint Charles 27 février 2015