Hémorragies du 3ième trimestre

Eliminer hémorragie extra-génitale TV CI si placenta praevia non éliminé Retentissement maternel pouls, tension artérielle, état général. Retentissement fœtal : MA ? BDC ? Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement

A l ’examen Couleur, abondance et aspect des hémorragies Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ? Choc Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ? Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ? Absence de BDC ? Speculum cause cervicale : cervicite, polype, cancer. BU : protéinurie ?

Si +: suspicion HRP Si -: hématome décidual marginal

En faveur placenta praevia: Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante. Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes. Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée. Utérus souple (entre les contractions) et indolore. Présentation pathologique fréquente (siège et transverse). Activité cardiaque fœtale bien perçue. Souvent chez une multipare

En faveur HRP: Contexte vasculaire (âge > 35ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare), Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associées à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique). Contracture utérine permanente et douloureuse. Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes

Au terme de l ’examen: H, bilan préop (coagulation, kleihauer), consultation d’anesthésie.voie IV, anti D si Rh - Échographie obstétricale pour : Vérifier la vitalité ou la mort fœtale. Préciser la position du placenta ( échographie par voie vaginale avec prudence): inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t- il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ? Rechercher HRP en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes Echographie complète: RCIU, dopplers Enregistrement cardiotocographique :CU, ARCF ?

Devant placenta praevia: Repos strict au lit. Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ Transfert niveau 3 Traitement tocolytique Facteur déclenchant Test de Kleihauer Surveillance étroite. A distance, Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique. Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

Devant HRP Forme complète: MFIU, CIVD, risque maternel, expulsion VB rapide Traitement médical urgent : O2, Remplissage vasculaire pour traiter le choc. Traiter la défibrination (PFC, plaquettes). Traitement de l’éventuelle HTA gravidique. TV, maturation cervicale ou déclenchement si col favorable, surveillance +++ Bilan étiologique

Devant HRP Formes incomplètes ARCF Césarienne en urgence Aspect en cupule du placenta Traitement préeclampsie

Vessie Placenta Col

Conclusions Au 2 et 3T, +++ Placenta prævia et HRP Placenta prævia HRP métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur. Pronostic maternel car abondant HRP contexte vasculaire (HTA), sang noirâtre, douleurs, parfois choc pronostic fœtal car décollement brutal Césarienne