16 Points QUESTION 1 En dehors de l’embolie pulmonaire, quelle(s) anomalie(s) constatez-vous sur la coupe de l’angioscanner ? Indiquez quelles sont les structures anatomiques désignées de 1 à 4. Dans quelle artère se trouve l’embolie pulmonaire ?

2 1 3 4

16 Points QUESTION 1 Total: 16/100 Pleurésie droite 2 De moyenne abondance 1 : aorte ascendante 2 : artère pulmonaire 3 : oreillette gauche 4 4 : aorte descendante EP lobaire inférieure gauche Total: 16/100

10 Points QUESTION 2 Quelles sont les trois dispositions thérapeutiques que vous devez prendre avant l’intervention chirurgicale ?

10 Points QUESTION 2 Total: 26/100 Arrêt de l’HBPM 2 Arrêt de l’aspirine Pose d’un filtre cave 4 Temporaire/optionnel Total: 26/100

Filtre cave optionnel ALN Gunther tulip OPTEASE Recovery (RNF)

Filtre cave optionnel

Filtre cave: Indications actuelles L’insertion d’un filtre cave n’est pas recommandée de façon systématique chez des patients ayant une TVP proximale, avec ou sans embolies pulmonaires (Grade B). L’insertion d’un filtre cave est suggérée : - chez les patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit (Accord professionnel) ; - dans les suites d’une embolectomie pour embolie aiguë massive (Accord professionnel). Mismetti P et al RBPC 2009 (http://www.afssaps.fr).

Filtre cave: risque-bénéfice Période initiale: risque de récidive le plus élevé Cancer Chirurgie La présence d’une TVP augmente le risque de récidive, mais le filtre reste indiqué même en l’absence de TVP Complications du filtre: 2-5%

8 Points QUESTION 3 Quelle est votre prescription vis-à-vis du traitement anticoagulant pour ce jour-là ?

8 Points QUESTION 3 Total: 34/100 INR = 2,2 après deux prises Arrêt de la coumadine/1 mg accepté 4 Poursuite de l’HBPM Total: 34/100

Pas de dose de charge: coumadine 5-10 mg (≤ 5 mg si âge >70 ans) Relai HBPM-AVK Pas de dose de charge: coumadine 5-10 mg (≤ 5 mg si âge >70 ans) Au moins 5 jours avec les deux molécules INR après 2 prises Le relais peut être débuté précocement dès le 1er jour de traitement parentéral (Grade A). L’HNF, l’HBPM ou le fondaparinux pourront être arrêtés au bout de 5 jours à condition que deux INR consécutifs à 24 h d’intervalle soient supérieurs à 2 (Grade B).

Relai HBPM-AVK INR après 2 ou 3 prises

Effet antithrombotique nécessite la baisse du II Demi-vie: Relai HBPM-AVK Temps de Quick sensible à la baisse de 3 facteurs vit-K dépendants: II, VII et X Effet antithrombotique nécessite la baisse du II Demi-vie: VII: 6h X: 40h II: 60-72h

6 Points QUESTION 4 le malade vous communique par téléphone son INR qui est à 12. La prescription est alors de 2 mg de coumadine. Quelles sont les trois questions que vous devez poser au malade ?

6 Points QUESTION 4 Total: 40/100 Avez-vous saigné ? 2 Avez-vous changé le reste de votre traitement/ajout d’un médicament ? Quelle dose de coumadine avez-vous prise ? Total: 40/100

Surdosage AVK Interaction? Erreur de dose? Conséquences? Modifications erreurs comprimés-dose? Comprimés sécables Conséquences? Prise en charge

10 Points QUESTION 5 Sachant qu’il n’y a pas de symptôme particulier, quelles mesures prenez-vous dans les 24h ?

10 Points QUESTION 5 Total: 50/100 Arrêt de la coumadine 2 Vitamine K 5 mg Par voie orale Contrôle de l’INR le lendemain Total: 50/100

Surdosage asymptomatique AVK Contrôle INR le lendemain Si reste supra-thérapeutique: mêmes mesures

12 Points QUESTION 6 Deux mois plus tard, une endoscopie bronchique est programmée pour réaliser des biopsies. Décrivez précisément les mesures que vous prenez vis-à-vis du traitement de l’embolie pulmonaire avant le geste ?

12 Points QUESTION 6 Total: 62/100 Contrôle de l’INR 7 à 10 jours avant le geste 2 Arrêt coumadine 4-5 jours avant le geste HBPM curative 48h après dernière dose AVK INR 24h avant le geste (objectif < 1,5) Arrêt HBPM 24h avant le geste Reprise HBPM curatif > 6h après le geste Total: 62/100

AVK et geste invasif programmé Endoscopie bronchique + biopsies: Arrêt AVK

AVK et geste invasif programmé

AVK et geste invasif programmé *: TVP prox ou EP < 3 mois, MVTE récidivante idiopathique

AVK et geste invasif programmé INR: 7-10J avant l’intervention Arrêt AVK: 4-5 jours avant Héparine curative 48h après Previscan ou Coumadine (24h après Sintrom) INR la veille de l’intervention: objectif < 1,5 Arrêt héparine HNF: 4-6h avant HBPM: dernière dose 24h avant Reprise du traitement fonction du geste et du risque thromboembolique

24 Points QUESTION 7 Deux semaines plus tard survient une hémoptysie de plus de 300 ml, sa tolérance hémodynamique est bonne, la fréquence respiratoire est à 28 cycles par minute, la SaO2 est à 92% sous 6 litres d’oxygène. Quel est votre prise en charge dans les 24 premières heures ?

24 Points QUESTION 7 Total: 86/100 Hospitalisation 2 Réanimation 2 voies veineuses Arrêt de la coumadine INR Vitamine K : 10 mg CPP : 25 UI/kg 4 Contrôle INR à 30 minutes Scanner thoracique Artério-embolisation des artères bronchiques Si glypressine 0 à la question Total: 86/100

Hémorragie sous AVK Critères de gravité : hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ; nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ; nécessité de transfusion de culots globulaires ; localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie intracrânienne et intraspinale, intraoculaire et rétro-orbitaire, hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose.

Hémorragie grave sous AVK PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

14 Points QUESTION 8 L’hémoptysie a été jugulée, la chimiothérapie est poursuivie. Décrivez précisément votre prise en charge ultérieure de l’embolie pulmonaire.

14 Points QUESTION 8 Total: 100/100 Reprise du traitement anticoagulant 4 après contrôle de l’hémoptysie 2 HBPM Dose curative Jusqu’à guérison du cancer Total: 100/100

MVTE et cancer

MVTE et cancer Devant une MTEV confirmée objectivement survenant au cours d’un cancer, une HBPM en relais du traitement initial est recommandée (Grade A). La posologie de daltéparine est de 200 UI/kg 1x/j pendant 1 mois, suivie de 150 UI/Kg 1x/j (niveau de preuve 1). En alternative à la daltéparine, l’emploi de la tinzaparine (175 UI/Kg 1x/j) ou de l’enoxaparine (150 UI/kg 1x/j) est recommandé (niveau de preuve 2).

MVTE et cancer En cas de thrombopénie survenant au décours d’une chimiothérapie (plaquettes < 50 G/L), il est recommandé d’interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes est à nouveau supérieure à cette valeur (Accord professionnel).

MVTE et cancer La durée du traitement par HBPM doit idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l’évolution du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au delà de 6 mois, si le traitement anticoagulant est nécessaire : - si le cancer est toujours traité et si le patient tolère le traitement héparinique, il est recommandé de poursuivre les HBPM ; - si le cancer n’est plus traité ou si le patient ne tolère plus les HBPM, il est recommandé d’instaurer un relais par AVK (Accord professionnel).