Pratiques Professionnelles en Santé au travail

Plan ► Repérage clinique ► Investigation d’une consommation de SPA ► RPIB ► Et le travail?

APPROCHE DU MEDECIN DU TRAVAIL Prévenir ,identifier, repérer Connaître l’importance de ces consommations, en comprendre les causes, évaluer les conséquences dans l’entreprise: étapes indispensables avant toutes actions structurées S’assurer que l’entreprise n’est pas addictogène. Faciliter l’accès aux soins et le maintien dans les soins Favoriser le maintien dans l’emploi  

REPERAGE CLINIQUE Entretien CD ( CDA: Consommation Déclarée d’ Alcool, cannabis…) Questionnaires spécifiques Examen clinique Traçabilité dans le DMST Le repérage est adapté aux comportements individuels et aux habitudes de vie Le dépistage reprend des actions de santé publique, systématique et organisée, concernant une population et une maladie.

ENTRETIEN IST Médecin du travail Modalités des consommations Recherche des comorbidités Conséquences de la consommation sur le travail Influence du travail sur les consommations CDA= 1 minute Médicaments psychotropes: somnifères, antidépresseurs, anxiolytiques, posologie. Modalités de consommation: dès le matin, consommation solitaire ou conviviale, festive ou quotidienne, consommation plus maitrisée en semaine, plus intense du vendredi soir au dimanche soir. Binge drinking: 6 verres en moins de 2h Impossibilité de ne pas consommer dans certaines circonstances (concert, fêtes) Age de début Quantité et fréquence Noter les effets rechercher par la consommation: détente, lutte conte l’ennui, défonce Noter les conséquences de cette consommation: Syndrome amotivationnel, perte des intérêts, altération des performances et désinsertion des milieux sociaux, professionnels…. Noter la consommation de café, importante à analyser pour rompre les reflexes conditionnés, les Cues, café-tabac, en utilisant des stratégies comportementales. Ne pas confondre usage et mésusage y compris pour des produits illicites

Repérage. CD Questionnaires spécifiques Quand les utiliser? De façon systématique? Examen clinique Dépistage biologique Non systématique Prescrits en fonction de la clinique CDA= 1 minute Médicaments psychotropes: somnifères, antidépresseurs, anxiolytiques, posologie. Modalités de consommation: dès le matin, consommation solitaire ou conviviale, festive ou quotidienne, consommation plus maitrisée en semaine, plus intense du vendredi soir au dimanche soir. Binge drinking: 6 verres en moins de 2h Impossibilité de ne pas consommer dans certaines circonstances (concert, fêtes) Age de début Quantité et fréquence Noter les effets rechercher par la consommation: détente, lutte conte l’ennui, défonce Noter les conséquences de cette consommation: Syndrome amotivationnel, perte des intérêts, altération des performances et désinsertion des milieux sociaux, professionnels…. Noter la consommation de café, importante à analyser pour rompre les reflexes conditionnés, les Cues, café-tabac, en utilisant des stratégies comportementales. Ne pas confondre usage et mésusage y compris pour des produits illicites

Avantages et inconvénients des différents modes de repérage avantages inconvénients Conforme aux habitudes Peut laisser l’initiative au patient troubles tardifs Symptômes peu spécifiques clinique biologie questionnaires Troubles tardifs Très grande variabilité personnelle Coût Conforme aux habitudes Ne dépend pas du discours du salarié Sensibles très précocement Faible coût Influencent les personnes qui les remplissent Pas dans les habitudes Nécessitent de l’organisation Répétitivité

Visite à la demande de l’employeur IST: conduite à tenir devant un trouble du comportement aigu Médecin du travail: salarié en difficultés professionnelles.

Repérage Précoce et Intervention Brève Risque Alcool Prévention Questionnaires Intervention brève: principes

Le risque alcool (avant) domaine de l’intervention brève Pyramide de Skinner: Dans la population générale: Dans le milieu de travail (EIST) Abstinent: 5 à 10% 19,5% Consommation faible risque: 65 à 70% 72,4% Consommation haut risque: 15% 7,1% Consommation à problèmes: 7 à 8% Dépendance: 3 à 4%. 0,9% Enjeu du repérage précoce et de l’IB= prévention secondaire Consommation à risque; pas de répercussion actuelle. Consommation à problèmes: répercussion physique, psychique et/ou sociale. Le risque est une notion statistique, liée à des études de population. Au-dessus d’un certain seuil:  de l’espérance de vie (21 U/ sem) Le problème est actuel et concerne l’individu. ©IPPSA 2009

Sévère 7-11 critères Modéré 4-6 critères Faible 2-3 critères Le risque alcool: ensemble des dangers éventuels liés à l’alcoolisation et menaçant un individu ou une population donnée (probabilité de survenue de conséquences dommageables) Sévère 7-11 critères Modéré 4-6 critères Faible 2-3 critères

Prévention Le DSM 5 va ainsi à la rencontre du continuum qui va de l’ « USAGE » vers le « MÉSUSAGE » et ses différentes formes, des bénéfices vers les risques et les dommages, des conduites de consommation jusqu’à la maladie « TROUBLE DE L’USAGE » avec ses différents degrés de sévérité et de gravité et peut soutenir la stratégie de réduction des risques et des dommages et sa palette d’actions :  Prévention  Réduction des risques  Intervention précoce  Soins et accompagnement DSM: manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux; Il est réactualisé régulièrement. La cinquième édition a été publiée en mai 2013. Les principaux changements concernent l’approche de la maladie qui est maintenant définie comme une seule entité : les troubles de l’usage, avec un continuum de sévérité. Le seuil d’entrée dans la pathologie est bas, 2 critères sur les 11 proposés sur une période de 1 an, la sévérité cotée par tranches. Cette nouvelle approche a pour conséquences: 1) Notions d’abus et de dépendance maintenant obsolètes. 2) Disparition de la notion d’usage à risque ou excessif. 3) Intégration des consommations ponctuelles importantes 4) Elargissement à des formes modérées du fait du bas seuil d’entrée 5) La dépendance physique est facultative On distingue les troubles de l’usage et les troubles induits par la consommation d’une SPA: intoxication, sevrage, delirium, démence persistante, trouble amnésique, trouble de l’humeur, trouble anxieux, troubles du sommeil, dysfonction sexuelle. La prévention va s »’adosser au principe de continuum de sévérité qui va de l’usage au mésusage, des bénéfices vers les dommages et les risques, des conduites de consommation au troubles de l’usage. Elle se décline selon 4 axes:

Les enjeux , les objectifs L’enjeu du repérage précoce est la prévention secondaire Réduire les risques immédiats liés aux alcoolisations importantes (AVP, AT, Acc Domestiques, violences) Réduire les risques différés liés à la consommation régulière:  Prévenir l’émergence ou de l’aggravation d’un trouble secondaire à la consommation d’alcool  Prévenir les troubles psychiatriques induits et réduire la sévérité des troubles préexistants Prévenir l’installation d’une alcoolodépendance.

Enjeux, objectifs Sans oublier: 1) Accueil des salariés en difficultés Orientation: réseau Suivi Maintien dans l’emploi, prévention de la désinsertion professionnelle et de l’exclusion 2) Evaluation des risques professionnels

Conseil de Prévention: usage à risque   Alcool : C’est la cible de l’intervention brève. Intervention brève en 8 points : L’intervention brève est un conseil structuré, validé par l’OMS et transposé en France par BMCM-ANPAA en collaboration avec l’INPES. Elle s’inspire des approches motivationnelle et comportementale-cognitive. Elle ne vise pas l’arrêt de l’alcool mais une réduction de la consommation en dessous des seuils de risque. Elle fait référence à des « bonnes pratiques » relationnelles (FRAMES). Cannabis : Remise de la brochure : « Guide d’aide à l’arrêt du cannabis ». Conseil d’orientation vers des consultations spécialisées et remise d’adresses. Consommation à risque: Risque quantitatif et qualitatif: au-dessus des repères OMS et/ ou modalités des consommations: poly consommations, auto thérapie, recherche de défonce, usages massifs, répétitifs, usages solitaires, matinaux. 2) Risques situationnels: tache nécessitant une bonne maitrise psychomotrice et comportementale: conduite de véhicule, d’engins… Grossesse, maladie chronique, prise de médicaments. Buveur à risque: stratégie d’IB. Objectif: Diminution de la consommation d’alcool Passer au-dessous des seuils à risque L’objectif n’est pas l’abstinence. La réduction des risques est plus acceptable socialement

Repérage précoce d’un comportement facteur de risques Contrairement aux alcoolodépendants, les buveurs à risque et à problèmes… ne se repèrent pas facilement n’ont pas de réticence à parler de leur consommation sentiment d ’une consommation « normale » pas de culpabilité

Le repérage d’un comportement facteur de risques Le repérage peut être opportuniste ou systématique opportuniste, si on s’appuie sur des signes biologiques ou cliniques, ou sur des ‘situations d’appel’ systématique, par interrogatoire de routine ou par questionnaire Opportuniste: Attention aux troubles du sommeil (femmes). Risque de passer à côté de situation problématique: jeune, femme, personnes âgées, soignants: la consommation d’alcool est moins souvent abordée. Systématique: On ne rentre pas dans les stéréotypes et on montre aux patients qu’ils ne sont pas stigmatisés.

« Alcohol Use Disorders Identification Test » Les questionnaires (1) L’AUDIT « Alcohol Use Disorders Identification Test » autoquestionnaire en 10 questions, développé par l’OMS, repère 3 types de consommateurs consommateurs à faible risque consommateurs excessifs Dépendants Validé en français (Gache, Michaud, 2005) Buveur à risque: stratégie d’IB. Objectif: Diminution de la consommation d’alcool Passer au-dessous des seuils à risque L’objectif n’est pas l’abstinence. La réduction des risques est plus acceptable socialement

Calcul du score de l’AUDIT 0 1 2 3 4

Mode d’emploi de l’AUDIT Le score ouvre le dialogue sur son « interprétation courante » Femme score < 6 : consommation à faible risque Homme score < 7 : consommation à faible risque Femme 6 <= score <=12 : buveur à risque Homme 7 <= score <=12 : buveur à risque F et H score >12 : probable dépendance Buveur à risque: stratégie d’IB. Objectif: Diminution de la consommation d’alcool Passer au-dessous des seuils à risque L’objectif n’est pas l’abstinence. La réduction des risques est plus acceptable socialement A proposer en salle d’attente. Questionnaire ouvert qui Permet une auto évaluation Permet d’amorcer le dialogue avec le professionnel de santé.

FACE Formule pour apprécier la consommation par entretien (Fast Alcohol Consumption Evaluation) (Tout professionnel de santé) A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l ’alcool ? 0 = « jamais », 1 = « une fois par mois ou moins », 2 = « 2 à 4 fois par mois », 3 = « 2 à 3 fois par semaine », 4 = « 4 fois ou plus par semaine » Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 0 = « un ou deux », 1 = « trois ou quatre », 2 = « cinq ou six », 3 = « sept à neuf », 4 = « dix ou plus » Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool? Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme? Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? Pour ces trois dernières questions : non = 0, ou oui = 4 Questions à poser lors de l’entretien médical. Questions fermées mais qu’on peut préciser et:ou expliquer lors de l’entretien.. Validation française : Arfaoui, 2003/ Dewost 2006

FACE : interprétation Chaque question est cotée de 0 à 4 On calcule le total des réponses Hommes score inférieur à 5 : risque faible ou nul scores 5 à 8 : consommation excessive score supérieur à 8 : dépendance Femmes score inférieur à 4 : risque faible ou nul scores 4 à 8 : consommation excessive Comme pour l’AUDIT, deux diagnostics de référence : alcoolisation à risque alcoolodépendance

Mode d’emploi de FACE Questionnaire administré par le médecin ou IST. Durée, avec établissement du score, une à deux minutes maxi Deux premières questions portent sur les douze derniers mois, les trois suivantes, sur la vie entière

L’intervention brève : principes Objectifs: 1)Provoquer une prise de conscience 2) Evoquer un changement de comportement 3) Respecter le choix de la personne Elle cherche à être suffisamment brève pour être systématisable Elle respecte les « grands principes » de l ’intervention alcoologique (empathie, absence de jugement, respect du choix du sujet…) Elle suit un plan simple (check-list)

L’intervention brève Restitution du test de repérage Le risque alcool Le verre standard L’intérêt de la réduction Méthodes utilisables pour réduire sa consommation Proposer des objectifs, laisser le choix Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation Remettre le livret En orange : ce qui est actif de façon prouvée

Intérêt de la réduction du point de vue du patient « A votre avis, quels bénéfices pourriez-vous retirer de la réduction de votre consommation d’alcool ? » Points positifs d’une consommation. Points dommageables de la consommation. Evoquer les modes de consommation: avec les copains, les amis, seul, chez soi, au troquet, dès le début de journée, plutôt le soir, pour se détendre, lien avec le travail? Cela va permettre une prise de conscience et le travail sur des solutions alternatives. Evoquer le « vide » laissépar la diminution de l’alcool.

Méthodes utilisables pour réduire sa consommation Réduire la fréquence Réduire l’intensité Changer d’habitudes Repérer les circonstances où l’on boit le plus Définir des conduites de rechange Se donner des points de repère Importance du journal de bord Journal de bord: 1) Sous estimation de la consommation 2) Suivi des progrès.

Proposer des objectifs, laisser le choix Résumés des objectifs Pour revenir à une consommation non dangereuse… … afin d’obtenir les bénéfices x ou y que nous avons évoqués ensemble… … nous avons vu que vous pourriez utiliser telle ou telle tactique… … pour passer en-dessous du seuil de 3 (2) verres  « est-ce que j’ai bien résumé notre discussion ? » « est-ce que vous avez envie de tenter cette démarche ? » oui franc : on passe au livret « action », et à la proposition d’accompagnement non : « vous pouvez toujours revenir en parler » et livret « information » hésitation : approche motivationnelle et livret « information »

Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation Une intervention brève minimaliste peut se dérouler sur un seul entretien Mais il est utile de donner la possibilité de se revoir Cela est un signal d’intérêt pour la démarche Et cela permet de réévaluer le niveau de dépendance Avec quel délai ? Selon possibilité Selon disponibilité du salarié Selon la dynamique de l’intervention Optimum : 2 mois, et un an

le livret patient Se rappeler On remet un livret L’intervention est conçue pour être délivrée en une seule fois Veiller à ne pas rater l ’occasion Savoir percevoir les réticences et différer si besoin Sauf s’il s’agit de fuir la difficulté

Conclusions Coût faible avec Coût-efficacité élevée Efficacité pourtant difficile à démontrer du fait de l’  effet repérage  Efficacité à long terme encore à documenter. Sur 10 personnes qui reçoivent une intervention brève, 1 à 5 arrête ou réduit sa consommation en-dessous des seuils de risque (Pour comparer : il faut traiter 128 hypertendus pendant 5 ans pour éviter 1 cardiopathie secondaire).

Questionnaire CAST Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi? Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e)? Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumez du cannabis? Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis? Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y parvenir? Avez-vous déjà eu des problème à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, mauvais résultat à l’école……)?

CAST/ Résultats Une réponse positive: information minimale sur les risques 2 réponses positives: IB 3 réponses positives: orientation vers une consultation d’addictologie.

CAST/ IB 2 réponses + au CAST ou 1 joint/ semaine  IB Modèle de IB Alcool Restituer les résultats du questionnaire Proposer un échange à partir des effets ressentis Questionnement sur les bénéfices d’une diminution ou d’un arrêt de la consommation Repères pour la réduction Proposition de suivi.

Lien Santé Travail Conséquences d’une consommation de SPA sur le travail Influence du travail sur une consommation de SPA Lien santé travail Monographie

Lien santé travail: Conséquences d’une consommation de SPA sur le travail Absentéisme Retentissement sur la vie dans l’entreprise   Licenciements: Evolution professionnelle:

Lien santé travail: influence du travail sur une consommation Une des explications avancée est celle de l’évolution du contexte professionnel, plus difficile et plus complexe, à l’origine d’une intensification du travail, source de dégradation de la santé au travail des salariés (Davezies 2003). Réorganisations à l’origine de rupture d’équilibre, de conflits ou de difficultés relationnelles, incertitude concernant l’ avenir professionnel, manque de reconnaissance, sentiment de dévalorisation, de manque d’équité sont autant de facteurs de risque. Michel Hautefeuille décrit le travail comme un sport de haute compétition et parle de « dopage au travail », en 2004 Astrid Fontaine montre l’existence d’ « un usage de drogue illicite, intégré » 

La consommation d’alcool, de tabac, de cannabis, de médicaments psychotropes peut être utilisée comme une stratégie d’adaptation ou de contrôle/réparation pour créer du lien avec les autres, se stimuler, s’euphoriser dans des ambiances ou des conditions de travail difficiles, se réveiller, se désinhiber, se calmer, s’engourdir, s’anesthésier, lutter contre l’anxiété, gérer le stress, les conflits, ses phobies, ses nervosités, ses peurs…

Influence du travail sur une consommation Les SPA serviraient de « médicament social » de la difficulté physique ou psychique au travail, voire de la souffrance au travail. Les risques psychosociaux au travail entraîneraient des modifications des comportements à risque, comme la consommation d’alcool, de tabac ou de psychotropes (DARES-DREES 2009). D’ailleurs, certains chefs d’entreprise considèrent les toxicomanies comme un signe d’alerte sur l’existence de problèmes d’organisation ou de conception des taches. (Enquête canadienne 2004).

Influence du travail sur une consommation Déclarent avoir augmenté leur consommation du fait de problèmes liés au travail ou du fait de leur situation professionnelle, dans l’année précédente : 36 % des fumeurs réguliers 9 % des consommateurs d’alcool 13% des consommateurs de cannabis

Influence du travail sur une consommation Tensions psychiques Tensions physiques Pratiques culturelles Précarité professionnelle Disponibilité et offre des produits Pauvreté des liaisons sociales Conflit, souffrance, isolement, sous activité, anxiété, vigilance, interruption au cours des taches, charge émotionnelle, exclusion, manque de reconnaissance, perte de sens, conflit éthique, âge, injonction contradictoire, usure mentale temps de travail, horaires atypiques, activité répétitive, intensité des gestes, bruit, odeur, chaleur, douleur, TMS, âge Genre du métier, habitudes conviviales, bizutage, support de communication non verbale, réseau, démarche commerciale, cohésion d’équipe Statut, rémunération, image de marque du métier, évo pro, reclassement, formation, projet d’entreprise Métier de production, de vente de SPA Absence de reconnaissance, manque de soutien, isolement, absence de leadership, manque de temps pour les transmissions, les réunions de travail, … Qualité empêchée, Pression temporelle, Iniquité , écart entre travail réel et travail prescrit

Etude du lien santé travail. Le temps de l’entretien est essentiel. Il s’agit d’essayer de comprendre, en particulier, face à une demande d’aide, les difficultés concrètes dans lesquelles se débat la personne, de l’aider à reconquérir une capacité d’analyse des évènements qu’elle a traversé (Davezies). Cette analyse avec le travailleur porte bien au-delà du cas particulier. (Davezies).   Il s’agit d’une étape importante de la consultation en médecine du travail qui nécessite la connaissance du milieu de travail, des principaux indicateurs en terme d’accident de travail, de maladies professionnelles, d’arrêt maladie, de causes d’inaptitude au poste, du poste de travail du patient et de l’état de santé de ce dernier et la mise en lien des deux. Articulation de la clinique médicale et la clinique du travail Modèle bio psycho social; rencontre entre un sujet, un produit et un environnement. Etude des effets de la consommation de SPA mais aussi des déterminants professionnels : rapport entre conso et souffrance au travail: peur, fatigue, épuisement, état de surmenage Fonctions d’une consommation: anxiolytique, antidépresseurs, excitant, euphorisant, stimulant, sédatifs antalgique, anesthésiant, hallucinatoire, désinhibant Favoriser la communication Soulager une souffrance Soutenir l’énergie Stimuler les perceptions S’adapter à un environnement Se détendre Eviter le syndrome de manque

Etude du lien santé travail Recontextualiser. Repérer les situations problèmes Travailler sur la situation la plus douloureuse Monographie