Introduction C’est donc un DIAGNOSTIC UTILE 1/500 Radiographie thoracique 1/2 Malin 50% de survie à 5 ans (si malin) C’est donc un DIAGNOSTIC UTILE La découverte d’un nodule pulmonaire solitaire doit être prise en considération : il s’agit en effet d’une situation fréquente ( 1/500 radiographie thoracique ), le nodule est une tumeur maligne dans la moitié des cas environ, enfin le diagnostic de carcinome bronchique est, dans sa forme nodulaire isolée, particulièrement utile avec un pronostic de survie à 5 ans supérieur à 50 %.   Ainsi, préciser la nature d’une lésion intrathoracique non identifiée est un problème diagnostique qui demande une réponse souvent rapide et toujours formelle.

ATTENDRE ou INTERVENIR ? Conduite à Tenir Caractériser le nodule Apprécier le terrain Choisir la meilleure attitude… ATTENDRE ou INTERVENIR ? La prise en charge d’un NPS passe par les 3 étapes suivantes : -    établir les caractéristiques du nodule : cinétique de croissance, aspect radiologique et anomalies (médiastinales ) associées. -    apprécier le terrain  : pour évaluer le niveau de risque de cancer et surtout pour définir la notion d’opérabilité. - choisir enfin une stratégie : attentiste, non invasive, avec surveillance radiographique très régulière ou à l’inverse agressive, quand la situation exige une solution rapide. Dans ce cas seront discutées 2 méthodes d’obtention d’une certitude étiologique : la ponction trans-pariétale sous scanner et la biopsie chirurgicale.

Caractéristiques du Nodule « …La scanner thoracique ANALYSE ce que la radiographie DECOUVRE ! » LOCALISATION : en profondeur et par rapport aux scissures. ASSOCIATION : Emphysème ? EVOLUTIVITE : Temps de doublement (+ ou –de 500 jours) C’est au cliché thoracique que revient souvent la découverte d’un nodule pulmonaire . Pour le topographier et pour ne pas omettre un nodule rétro-cardiaque ou rétro-hépatique, une double incidence de face et de profil est indispensable . C’est sur leur comparaison rétrospective que l’on est contraint d’apprécier l’évolutivité du nodule, encore faut-il disposer de radiographies comparables…   C’est à l’examen tomodensitométrique que revient l’analyse d’un nodule pulmonaire , à la condition de disposer d’un examen de qualité : avec coupes jointives pour une exploration complète du parenchyme pulmonaire, avec coupes millimétriques en regard du nodule, avec injection de produit de contraste et prise de densité, enfin une expertise médiastinale est indispensable à la recherche d’une adénomégalie ( car un nodule solitaire peut être « médiastinalement » accompagné. Au terme de cet examen, l’intérêt est de localiser précisément le nodule en profondeur et par rapport aux scissures, et de reconnaître un emphysème pulmonaire ; En fait, dans cette réflexion radiologique, l’argument essentiel reste évolutif. Son appréciation rétrospective doit être recherchée, mais les documents antérieurs font souvent défaut et, lorsqu’ils existent, leur intérêt comparatif est limité par une qualité médiocre. Cette enquête, qui pourrait être décisive, reste une tâche difficile mais indispensable.

Bénin ou Malin ? Petit Calcifié Bien limité Le principal serait de pouvoir trancher entre bénignité et malignité. L’opposition théorique entre : -      un nodule d’aspect bénin , petit, calcifié, bien limité et -      un nodule d’aspect malin, irrégulier, ombiliqué, sans calcification n’a que peu de valeur pratique. En fait, dans cette réflexion radiologique, l’argument essentiel reste évolutif. Son appréciation rétrospective doit être recherchée, mais les documents antérieurs font souvent défaut et, lorsqu’ils existent, leur intérêt comparatif est limité par une qualité médiocre. Cette enquête, qui pourrait être décisive, reste une tâche difficile mais indispensable. Rares sont les situations où la bénignité a pu être démontrée ( fistule artério-veineuse ) ou évoquée avec suffisamment d’arguments pour opter vers une solution attentiste ( NPS ancien, non évolutif, calcifié évoquant un hamartochondrome ) et, le plus souvent, le doute persiste. Une enquête radiologique, aussi rigoureuse fut-elle, trouve donc ses limites dans l’établissement d’un diagnostic étiologique, c’est le « patient » qu’il faut interroger pour tenter d’établir une probabilité de cancer et surtout pour juger d’emblée de son opérabilité.

Bénin ou Malin ? « BENIN » Petit Calcifié Bien limité Médiastin libre Le principal serait de pouvoir trancher entre bénignité et malignité. L’opposition théorique entre : -      un nodule d’aspect bénin , petit, calcifié, bien limité et -      un nodule d’aspect malin, irrégulier, ombiliqué, sans calcification n’a que peu de valeur pratique. En fait, dans cette réflexion radiologique, l’argument essentiel reste évolutif. Son appréciation rétrospective doit être recherchée, mais les documents antérieurs font souvent défaut et, lorsqu’ils existent, leur intérêt comparatif est limité par une qualité médiocre. Cette enquête, qui pourrait être décisive, reste une tâche difficile mais indispensable. Rares sont les situations où la bénignité a pu être démontrée ( fistule artério-veineuse ) ou évoquée avec suffisamment d’arguments pour opter vers une solution attentiste ( NPS ancien, non évolutif, calcifié évoquant un hamartochondrome ) et, le plus souvent, le doute persiste. Une enquête radiologique, aussi rigoureuse fut-elle, trouve donc ses limites dans l’établissement d’un diagnostic étiologique, c’est le « patient » qu’il faut interroger pour tenter d’établir une probabilité de cancer et surtout pour juger d’emblée de son opérabilité.

Bénin ou Malin ? « MALIN » Ombiliqué Non Calcifié Irrégulier Médiastin occupé « MALIN » Le principal serait de pouvoir trancher entre bénignité et malignité. L’opposition théorique entre : -      un nodule d’aspect bénin , petit, calcifié, bien limité et -      un nodule d’aspect malin, irrégulier, ombiliqué, sans calcification n’a que peu de valeur pratique. En fait, dans cette réflexion radiologique, l’argument essentiel reste évolutif. Son appréciation rétrospective doit être recherchée, mais les documents antérieurs font souvent défaut et, lorsqu’ils existent, leur intérêt comparatif est limité par une qualité médiocre. Cette enquête, qui pourrait être décisive, reste une tâche difficile mais indispensable. Rares sont les situations où la bénignité a pu être démontrée ( fistule artério-veineuse ) ou évoquée avec suffisamment d’arguments pour opter vers une solution attentiste ( NPS ancien, non évolutif, calcifié évoquant un hamartochondrome ) et, le plus souvent, le doute persiste. Une enquête radiologique, aussi rigoureuse fut-elle, trouve donc ses limites dans l’établissement d’un diagnostic étiologique, c’est le « patient » qu’il faut interroger pour tenter d’établir une probabilité de cancer et surtout pour juger d’emblée de son opérabilité.

Détection de Coïncidence 511 keV LDR 511 keV

TEP 2000

TEP + SCANNER

TEP + TDM 2004

Les IMAGES…

PET SCAN (1) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

PET SCAN (2) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

PET SCAN (3) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

PET SCAN (4) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

PET SCAN (5) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

PET SCAN (6) La médiastinoscopie doit trouver dans ce débat la place qu’elle mérite :   Le médiastin doit être radiologiquement expertisé : scannographiquement « habité », il doit être chirurgicalement exploré. Cette attitude trouve sa justification dans les nodules carcinomateux : les cancers T1 N2 , voire N3 existent et posent une problématique thérapeutique difficile. C’est pourquoi la vidéo-médiastinoscopie dont la compétence dans l’exploration des loges 2, 4, et 7 antérieure fait référence, doit être citée parmi les techniques chirurgicales à visée diagnostique des NPS.

A la FIN du 1er BILAN RESECABLE ou PAS ? Le Nodule SOLITAIRE  Projet curatif Le Nodule ACCOMPAGNE  Projet « palliatif RESECABLE ou PAS ? L’évaluation du malade s’organise autour de l’évaluation de son opérabilité : c’est un débat classique qui interroge la fonction respiratoire avant tout, mais qui doit s’élargir à la recherche de toute déficience d’organe pouvant compliquer une éventuelle chirurgie pulmonaire.   Il convient donc de répondre à plusieurs questions : -         le malade peut-il supporter une intervention chirurgicale ? -         quel niveau d’amputation fonctionnelle respiratoire peut-il tolérer ? Il faut alors disposer au moins d’une spirométrie, elle suffit le plus souvent pour considérer le malade comme « fonctionnellement opérable «. Dans le cas contraire, d’autres examens seront utiles pour préciser ou focaliser les explorations fonctionnelles. A ce moment seulement, après analyse radiologique, évolutive critique et évaluation de l’opérabilité, le choix entre la ponction percutanée et la chirurgie d’exérèse pourra être argumenté.

Si Pneumonectomie gauche Évaluation du Malade La Fonction respiratoire … Si Lobectomie inférieure gauche VEMS Post-op = VEMS Pré-op Si Pneumonectomie gauche VEMS Post-op = 12/17 VEMS Pré-op 3 5 2 L’évaluation du malade s’organise autour de l’évaluation de son opérabilité : c’est un débat classique qui interroge la fonction respiratoire avant tout, mais qui doit s’élargir à la recherche de toute déficience d’organe pouvant compliquer une éventuelle chirurgie pulmonaire.   Il convient donc de répondre à plusieurs questions : -         le malade peut-il supporter une intervention chirurgicale ? -         quel niveau d’amputation fonctionnelle respiratoire peut-il tolérer ? Il faut alors disposer au moins d’une spirométrie, elle suffit le plus souvent pour considérer le malade comme « fonctionnellement opérable «. Dans le cas contraire, d’autres examens seront utiles pour préciser ou focaliser les explorations fonctionnelles. A ce moment seulement, après analyse radiologique, évolutive critique et évaluation de l’opérabilité, le choix entre la ponction percutanée et la chirurgie d’exérèse pourra être argumenté. 3 4 9 8 SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION

Évaluation du Malade OPERABLE ou PAS ? La Fonction respiratoire … Les autres Déficiences d’organe … Le contexte psycho-social … OPERABLE ou PAS ? L’évaluation du malade s’organise autour de l’évaluation de son opérabilité : c’est un débat classique qui interroge la fonction respiratoire avant tout, mais qui doit s’élargir à la recherche de toute déficience d’organe pouvant compliquer une éventuelle chirurgie pulmonaire.   Il convient donc de répondre à plusieurs questions : -         le malade peut-il supporter une intervention chirurgicale ? -         quel niveau d’amputation fonctionnelle respiratoire peut-il tolérer ? Il faut alors disposer au moins d’une spirométrie, elle suffit le plus souvent pour considérer le malade comme « fonctionnellement opérable «. Dans le cas contraire, d’autres examens seront utiles pour préciser ou focaliser les explorations fonctionnelles. A ce moment seulement, après analyse radiologique, évolutive critique et évaluation de l’opérabilité, le choix entre la ponction percutanée et la chirurgie d’exérèse pourra être argumenté.

Conduite à Tenir Projet Curatif NP NON OPERABLE OPERABLE PONCTION CHIRURGIE Obtenir le Diagnostic Projet Curatif CONCLUSION : L’efficacité du traitement devant un NPS justifie une attitude résolument chirurgicale d’emblée.  Aussi, la première question qui se pose concerne l’opérabilité : - En cas de non opérabilité définitive, la ponction trans-pariétale est réalisée avec des risques acceptables. Elle permettra de proposer traitement médical ou une simple surveillance. - Si l’opérabilité est confirmée : l’abord chirurgical est souhaitable car il peut régler dans le même temps opératoire la question diagnostique et, en cas de malignité, répondre aux exigences du traitement chirurgical. Toutefois la quasi certitude d’une lésion bénigne peut amener à surseoir le geste chirurgical. Dans les autres cas, ses modalités dépendent de l’état du médiastin. - vidéo médiastinoscopie lorsque le médiastin apparaît « occupé ». - abord direct par thoracoscopie et si besoin thoracotomie lorsque le médiastin est « libre » Dans tous les cas, le choix des bonnes indications résulte de la collaboration multidisciplinaire radio-pneumo-chirurgicale et pathologique.

Ponction percutanée Doute = Malin 90% de succès balistique Relative innocuité Résultats Confirmation de la malignité Reconnaissance du type cellulaire 1-La ponction percutanée a pour elle son habituel succès balistique ( plus de 90% dans les meilleures mains ) et sa relative innocuité ( les pneumothorax ne sont pas fréquents et leur gestion est facile ). Elle connaît cependant des limites, liées surtout à la réussite anatomo-pathologique : -         le résultat en terme de matériel suffisant ou non dépend de la balistique mais aussi de la lecture anatomo-pathologique et cytologique . -         les bons résultats anatomo-pathologiques se situent à deux niveaux d’intérêt croissants : confirmation ou non de la malignité et reconnaissance du type cellulaire. Il faut obtenir le deuxième niveau ce qui n’est pas régulièrement possible. -         la gestion d’un résultat non malin est un problème décisif : quand un diagnostic spécifique est obtenu, on peut en rester là, cependant, toutes les autres constatations ne sont pas spécifiques et la malignité reste possible … L’indication de la ponction percutanée doit être discutée en fonction de ses conséquences thérapeutiques et de sa faisabilité : - en cas de suspicion de tuberculome, de pneumopathie chronique, d’hamartome seule l’obtention d’un résultat spécifique évitera des explorations supplémentaires. - en cas de suspicion de malignité, un résultat positif ne vaudra que si la chirurgie n’est pas le traitement de l’affection : lymphome ou CPC, mais les formes localisées sont la rareté et la chirurgie est-elle illicite ou inadaptée ? - ses limites balistiques tiennent plus à la taille du nodule qu’à sa topographie. - ses contre-indications rejoignent celles de la chirurgie : troubles de la coagulation, mauvaise coopération du malade et fonction respiratoire limite ne pouvant supporter un pneumothorax ( emphysémateux sévères, hypertendus pulmonaires graves et pneumonectomisés ).

Chirurgie d’emblée Tout NP incertain et opérable… Médiastin « occupé » Vidéomédiatinoscopie Médiastin « libre » Thoracoscopie ± tomie Thoracotomie 2- La chirurgie d’emblée : C’est l’attitude classique devant tout NPS dont la bénignité n’est pas démontrée, à fortiori, tout nodule malin doit être réséqué. En fait, l’abord chirurgical peut interroger deux sites : -    le médiastin ( un NPS peut être « accompagné » ). - le nodule lui-même.

Vidéomédiastinoscopie

Vidéothoracoscopie

Vidéothoracoscopie

Conduite à Tenir NP NON OPERABLE OPERABLE Traitement Médical SURVEILLANCE Ponction Percutanée ? SURVEILLANCE BENIN « SUR » et PET- INCERTAIN Vidéo Médiastinoscopie Médiastin Occupé ou PET+ CONCLUSION : L’efficacité du traitement devant un NPS justifie une attitude résolument chirurgicale d’emblée.  Aussi, la première question qui se pose concerne l’opérabilité : - En cas de non opérabilité définitive, la ponction trans-pariétale est réalisée avec des risques acceptables. Elle permettra de proposer traitement médical ou une simple surveillance. - Si l’opérabilité est confirmée : l’abord chirurgical est souhaitable car il peut régler dans le même temps opératoire la question diagnostique et, en cas de malignité, répondre aux exigences du traitement chirurgical. Toutefois la quasi certitude d’une lésion bénigne peut amener à surseoir le geste chirurgical. Dans les autres cas, ses modalités dépendent de l’état du médiastin. - vidéo médiastinoscopie lorsque le médiastin apparaît « occupé ». - abord direct par thoracoscopie et si besoin thoracotomie lorsque le médiastin est « libre » Dans tous les cas, le choix des bonnes indications résulte de la collaboration multidisciplinaire radio-pneumo-chirurgicale et pathologique. Thoracoscopie +- tomie Médiastin "Libre"