La gériatrie pour l’ENC MEDEC 18 Mars 2004 La gériatrie pour l’ENC Pr Olivier HANON Service de Gériatrie Hôpital Broca 54-56 rue Pascal 75013 PARIS

Évaluation gériatrique standardisée (EGS)‏ Autonome Fragile Fragilité Dependance Polypathologies, polymédications (iatrogénie) Autonomie (ADL, IADL) Rein Mémoire Isolement social Dépression Chute Dénutrition Sarcopénie Organe des sens (vue, ouïe) HypoTA orthostatique 2

Mémoire (cognition) MEDEC 18 Mars 2004 Mini Mental State Examination (évaluation cognitive globale) MIS ou 5 mots (mémoire) Horloge (fonction exécutives) Set test d’Isaac (langage) Codex, GP-cog, BREF 3

Bilan de l’équilibre et de la marche Appui monopodal (nl> 5 sec) Get up and go test (nl< 20 sec) Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir Walking talking test Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle Nombres de chutes antérieures (>2) Vitesse de marche (nl > 0.8 m/sec) 4

État nutritionnel Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment) MEDEC 18 Mars 2004 État nutritionnel Poids : dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois Indice de masse corporelle : Poids/Taille2 , malnutrition si  21 kg/m 2 Paramètres biologiques Albumine : demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l Préalbumine , demi-vie = 2 jours, dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si <0,15 g/l Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment) risque si < 23, dénutrition si < 17

Humeur (recherche dépression) GDS (Geriatric Depression Scale MEDEC 18 Mars 2004 Humeur (recherche dépression) GDS (Geriatric Depression Scale Score < 15 : normal 15-22 : dépression légère Score > 22 : dépression sévère 6

Polymédication (Iatrogénie) MEDEC 18 Mars 2004 Polymédication (Iatrogénie) Médicaments à risque (liste Beers) Modalité de prise des médicaments Seul, aide, IDE, pilulier Nombre de médicaments Interaction médicamenteuse Posologie adaptée à la fonction rénale +++ (évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine)

Evaluer la fonction rénale Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale à la clairance de la créatinine COCKROFT :   Chez la femme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) Créatininémie (mol/l) Chez l’homme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23  MDRD : 186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)

Iatrogénie Principaux médicaments à risques Cardio-vasculaires Psychotropes Anticoagulants Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés) Antibiotiques Anticholinergiques Hypoglycémiants

Interactions médicamenteuses Médicaments Effets secondaires Anticoagulants AINS Hémorragies anticoagulants AAP antifungiques ↑ INR (hémorragie) ATB diurétiques, laxatifs antiarythmiques Troubles rythme antihypertenseurs alpha bloquants (prostate) HypoTA ortho psychotropes HypoTA HypoNa (IRS) Anticholinestérasiques béta bloquants Bradycardie, BAV, BSA IEC ARA 2 I Rénale, Hyperk IEC ou ARA2 Antialdostérone I rénale , Hyperk IEC / ARA2 I rénale, Hyperk 10

Iatrogénie Confusion Psychotrope (BZD, anticholinergiques…) MEDEC 18 Mars 2004 Iatrogénie Confusion Psychotrope (BZD, anticholinergiques…) Anticholinergiques (atarax, ditropan…) Hyponatrémie (diurétiques, IRS) Antiparkinsoniens, corticoïdes

Iatrogénie Liste de « Beers », molécules considérée comme inappropriée chez les sujets âgés MEDICAMENTS MOTIF Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS métoclopramide Sd extrapyramidal Certains antispasmodiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan) anticholinergiques BZD à demie vie longue (lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, ) (préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h) Sédation, chutes Digoxine dose élevée intoxication Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

Liste de « Beers » MEDICAMENTS MOTIF Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique Fer forte dose Trouble digestifs Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif. Ticlopidine Toxicité hématologique Scopolamine autres anticholinergiques (théralène, tricycliques, ditropan ...) Anticholinergique (confusion, rétention, glaucome,PA..)  2 AINS Effets indésirables majorés  2 psychotropes de la même classe Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

Règle générale de prescription Toute prescription chez un sujet âgé doit être précédée d’une évaluation du rapport bénéfice / risque

Autonomie Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) MEDEC 18 Mars 2004 Autonomie Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) Echelles IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) Grille AGGIR 15

Évaluation de la dépendance MEDEC 18 Mars 2004 Évaluation de la dépendance Activités basique de la vie quotidienne (ADL) : Repas Aller aux toilettes Continence Hygiène corporelle Locomotion Habillage 16

Évaluation de la dépendance MEDEC 18 Mars 2004 Évaluation de la dépendance Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)‏ Téléphone Utiliser les moyens de locomotion Prise des médicaments Gestion administrative et financière Courses Cuisine Ménage Lessive 17

Isolement social Mode de vie du patient Aides nécessaires à domicile MEDEC 18 Mars 2004 Isolement social Mode de vie du patient Entourage (seul ou non) mode délivrance des médicaments aménagement du domicile (chutes) Aides nécessaires à domicile infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes aides ménagères, auxiliaires de vie Réseau de soin gérontologique

Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ MEDEC 18 Mars 2004 Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ Troubles mnésiques Une ou plusieurs perturbations cognitives Troubles du langage (manque du mot, aphasie)‏ troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes)‏ Retentissement des troubles sur la vie quotidienne (ADL-IADL) Début progressif, déclin cognitif continu Déclin non lié à une autre pathologie Confusion, dépression majeure, schizophrenie, autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...) Hypothyroidie, carence B12, folate, PP ‏ 19

Les « troubles cognitifs curables » MEDEC 18 Mars 2004 Les « troubles cognitifs curables » Tumeurs Traumatisme (HSD)‏ HPN (hydrocéphalie à pression normale)‏ Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)‏ Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)‏ Hypothyroidie Carence en vit B12, folates, vit PP Depression, psychose Médicaments

La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques MEDEC 18 Mars 2004 La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques La maladie d’Alzheimer est caractérisée par deux lésions : La plaque amyloïde (plaque sénile) (constituant principal : la protéine ß-amyloïde). Lésions extra cellulaires La dégénérescence neurofibrillaire (DNF) (constituant principal : la protéine tau hyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales Dysfonctionnement neuronal mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs Démence

MEDEC 18 Mars 2004 Examens biologiques Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et dépister une comorbidité. TSH NFS Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) Calcémie, Glycémie, Albuminémie Vit B12, folates, Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique

Imagerie cérébrale Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. à défaut un TDM cérébral sans injection Objectif : éliminer une tumeur, HSD, HPN rechercher des lésions vasculaires associées visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation 23

Prise en charge de la MA Traitement préventif MEDEC 18 Mars 2004 Prise en charge de la MA Traitement préventif Traitement antihypertenseur (si HTA)‏ Traitement médicamenteux spécifiques Anticholinestérasique (si MMS > 10) Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20) Mesures pratiques 100% (ALD 15) Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie‏…), APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, Ergothérapie, kinésithérapie, Accueil de jour, accueil temporaire Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) Institution Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer) Personne de confiance Prévenir le médecin traitant 24

Traitements médicamenteux spécifiques Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres. Faible dose puis augmentation progressive jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée Stade léger (MMSE > 20) Stade modéré (10 < MMSE < 20) Stade sévère (MMSE < 10) Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine) Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine) ou Antiglutamate (mémantine) Antiglutamate (mémantine) E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase: Nausées, vomissements, diarrhée, perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV …. ECG avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique 25

MEDEC 18 Mars 2004 Les neuroleptiques Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques en raison d’un risque élevé d’événements indésirables graves Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès Les antipsychotiques de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone) peuvent être proposés en cas de : symptômes psychotiques sévères qui mettent en danger le patient ou son entourage La prescription doit être de courte durée, à dose minimale efficace et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.

MEDEC 18 Mars 2004 Les antidépresseurs IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont indiqués à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait. La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la prescription d’un antidépresseur Les IRS sont également indiqués dans les comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité. En cas d’anxiété chronique les IRS sont préconisés.

Démence vasculaire Critères du NINDS-AIREN Maladie cérébro-vasculaire signes neurologiques focaux Lésion(s) à l’imagerie cérébrale (idéalement IRM) Relation entre les deux Chronologique : démence constatée dans les 3 mois post AVC Détérioration brutale Progression en marches d’escalier Autres signes évocateurs Troubles de la marche précoces, chutes Impériosité mictionnelle Changements de la personnalité et de l’humeur, dépression Troubles dysexécutifs Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité émotionnelle) L’étude CIM01 a été réalisée auprès de 200 N, 300 G, 500 CAPA, 600 MCO

Démences à corps de Lewy (DCL) MEDEC 18 Mars 2004 Démences à corps de Lewy (DCL) Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance) Hallucinations visuelles récidivantes, précoces Sd extra pyramidal Les symptômes en faveur du diagnostic sont : Sd dépressif chutes répétées, pertes de connaissance, sensibilité aux neuroleptiques, idées délirantes systématisées ou interprétatives hallucinations autres que visuelles. Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une somnolence inhabituelle En cas doute : scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic

Démences à Corps de Lewy Traitements MEDEC 18 Mars 2004 Démences à Corps de Lewy Traitements Anticholinestérasiques :+ efficaces que MA L-Dopa : - efficace que Parkinson Interdiction des Neuroleptiques classiques Majoration des effets secondaires Risque de sd malin Pas d’agoniste dopaminergique Pas d’anticholinergique

Démences fronto-temporales MEDEC 18 Mars 2004 Age de début : < 65 ans Pathologie psychiatrique/démences atypiques Pas de plainte cognitive, anosognosie IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure Traitements: Antidépresseurs IRS Inefficacité anticholinestérasiques (qui aggravent parfois le tableau)

Chutes Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS) MEDEC 18 Mars 2004 Chutes Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS) Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an

Conséquences de la chute : MEDEC 18 Mars 2004 Conséquences de la chute : En relation avec l'impact Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée En relation avec sd désadaptation psychomotrice ou sd post chute Hypertonie extrapyramidale Phobie de la station debout En relation avec la durée de séjour au sol > 1 heure Rhabdomyolyse (CPK> 1000 UI/l) Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation

Facteurs intrinsèques (prédisposants) MEDEC 18 Mars 2004 Facteurs intrinsèques (prédisposants) Age ≥ 80 ans Femme Trouble de la marche et/ou équilibre  faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs Affections neurologiques - centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences - périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites - neuromusculaires (myasthénie, myopathies) Affections ostéo-articulaires -coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale -pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur

Facteurs intrinsèques (prédisposants) MEDEC 18 Mars 2004 Facteurs intrinsèques (prédisposants) 4) Troubles cognitifs - démences 5) Atteintes visuelles - Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire 6) Dépression 7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie 8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes, anti-HTA) 9) Dénutrition

Chutes - Facteurs précipitants MEDEC 18 Mars 2004 Chutes - Facteurs précipitants cardiaques vasculaires neurologiques Métabolique ACFA Hypotension orthostatique AVC Hypo/hyperkaliemie BAV 2 et 3 Malaise vagal Confusion hypoglycemie IDM Hypersensibilité sino-caritidienne HSD hypercalcemie EP Drop attack Crise convulsive RAC serré Sd vestibulaire

Facteurs extrinsèques MEDEC 18 Mars 2004 Facteurs extrinsèques Environnement Habillement Chaussures inadaptées, vêtements trop longs Mobilier: Table roulante, lit trop haut ou trop bas Obstacle au sol: Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier Conditions locales dangereuses Mauvais éclairage, baignoire glissante Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées Alcool Sédentarité

Terrain à risque de chutes graves MEDEC 18 Mars 2004 Terrain à risque de chutes graves Ostéoporose sévère t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie antécédent de fracture ostéoporotique Prise de médicaments anticoagulants Isolement socio familial et/ou vivre seul

Bilan Chez tous les sujets : Chez les sujets diabétiques : MEDEC 18 Mars 2004 Bilan Chez tous les sujets : ECG Dosage sérique de la 25OHD Albuminémie. Chez les sujets diabétiques : dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%. Si le sujet est resté au sol plus d'une heure : doser les CPK. Selon point d’appel seulement +++ EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, Holter-ECG, echographie cardiaque.

MEDEC 18 Mars 2004 Intervention 1. Correction/traitement de facteurs prédisposants ou précipitants modifiables : médicaments (psychotropes) Corriger dénutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie, hypoglycémie, dépression.. 2. Aides technique, chaussage et environnement Utiliser une aide technique à la marche Porter des chaussures adaptées Adapter l'environnement : (éclairage, encombrement du lieu de vie) 3. Pratique régulière d'une activité physique telle que la marche kinésithérapie centrée sur l’équilibre postural 4. Prescription de vitamine D +++ Apport vitamine D au sujet déficitaire

Confusion critères diagnostics MEDEC 18 Mars 2004 Confusion critères diagnostics Perturbation de la vigilance Perturbation du fonctionnement cognitif Survenue brutale, fluctuation des signes Rechercher Pathologie Médicaments

Confusion facteurs prédisposants MEDEC 18 Mars 2004 Confusion facteurs prédisposants Affection somatique générale Globe vésical Fécalome Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM) Anémie Trouble métabolique Hyponatrémie Hypoglycémie Hypercalcémie Affection neurologique HSD, tumeur, épilepsie, AVC Affection psychiatrique Post Anesthésie, post opératoire Alcool, intoxication CO Médicaments ++++ Psychotropes, anticholinergiques Antiparkinsoniens, corticoïdes

Prise en charge Hospitalisation si: Mesures non médicamenteuses: État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel Nécessité d’une surveillance médicalisée Mesures non médicamenteuses: Personnel formé Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...) Pas de contention physique en première intention Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte) Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP Traiter la cause +++

ESCARRES Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante (= érythème) MEDEC 18 Mars 2004 ESCARRES STADES DE GRAVITE Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante (= érythème) Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un cratère superficiel Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux) Stade 4 : destruction étendue aux muscles,tendons, capsules articulaires, os

Escarres Cicatrisation (3 phases) : Pansements : Mise en décharge MEDEC 18 Mars 2004 Escarres Cicatrisation (3 phases) : Détersion/ bourgeonnement / épidermisation Pansements : Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires Mise en décharge utilisation de support dynamique, changement de position régulier Rééducation motrice le plus précoce possible Alimentation hypercalorique et hyperprotidique Prise en charge de la douleur (antalgiques) Prévention des autres complications de décubitus

Bon courage