APPORT DE L’IRM DE DIFFUSION DANS LE CANCER DU COL DE L’UTERUS M. HEDHLI, S. MILADI, K BELHAJ BRAHIM, I. ATTIA, A. CHEBBI, D. BEN HAMADI, N. BEN MAMI, A. SAADI Service de radiologie Institut Salah Azaiez, Tunis

Introduction Avec les progrès des techniques en IRM, l’imagerie de diffusion a pu être utilisée en imagerie du pelvis féminin en complément des séquences morphologiques classiques pour le bilan d’extension local initial d’un coté et dans l’évaluation post-thérapeutique d’un autre coté. L’étude du signal du cancer du col sur la séquence de diffusion et la quantification de la valeur de l’ADC sur la cartographie ADC sont susceptibles d’apporter des éléments diagnostiques supplémentaires dans les différentes étapes de prise en charge de cette maladie.

Matériel et Méthodes

Matériel et Méthodes Il s’agit de 3 patientes présentant un cancer du col de l’utérus, toutes explorées par une IRM pelvienne: Bilan initial pour une patiente. Contrôle pratiquée 6 mois après curiethérapie exclusive pour deux patientes.

Matériel et Méthodes Pour toutes les malades, en plus des séquences habituelles (T1, T2 et T1 après injection de Gadolinium et saturation de la graisse), l’IRM a comporté une séquence de diffusion réalisée dans le plan axial avec un b=0 et un b=1000.

Résultats

Observation n°1 Chez la patiente explorée en préthérapeutique, il existait une volumineuse masse (M) du col envahissant de manière massive les paramètres (flèches) avec de volumineuses adénopathies pelviennes (A). T2 A M T2 M M T2

Observation n°1 a/ b/ c/ Diffusion Cartographie ADC La masse tumorale ainsi que les adénopathies apparaissaient en hypersignal en diffusion (a, b) (flèches) avec un ADC diminué (c). a/ b/ c/ Diffusion Cartographie ADC

Observation n°2 Chez la deuxième patiente (traitée par curiethérapie exclusive), l’IRM n’a pas mis en évidence de reliquat tumoral (flèches). Il existait en revanche deux volumineuses formations kystiques pelviennes en rapport avec des lymphocèles (L). L L

Observation n°2 c/ a/ b/ Diffusion Cartographie ADC La séquence de diffusion (a et b) ne montrait aucun hypersignal au niveau du col (flèche) alors que les lymphocèles apparaissaient en hyposignal dont la cartographie ADC (c) a confirmé la nature liquidienne en montrant un ADC très élevé . L L a/ c/ b/ Diffusion Cartographie ADC

Observation n°3 Chez la troisième patiente (traitée par curiethérapie exclusive), l’IRM a mis en évidence un important reliquat tumoral latéralisé à l’hémi-col utérin gauche (flèche) qui envahissait la graisse du méso-rectum.

Observation n°3 a/ b/ Diffusion Cartographie ADC Ce reliquat était en hypersignal en séquence de diffusion (a) (flèche) avec un ADC diminué (b). a/ b/ Diffusion Cartographie ADC

DISCUSSION

La détection des cancers du col utérin ne pose usuellement pas de problème dans la mesure où ils sont accessibles à l’examen clinique. Le rôle de l’IRM est de permettre une classification initiale précise par la mesure de la taille de la tumeur ou l’évaluation d’un envahissement extracervical. Le cancer du col utérin se présente, sur les séquences morphologiques classiques, sous la forme d’une lésion en hypersignal T2, se rehaussant de façon précoce et intense après injection dynamique de gadolinium. La très bonne résolution en contraste de la séquence de diffusion permet de mieux identifier sur certains petits cancers parfois difficiles à voir sur les séquences pondérées en T2. Dans ce contexte, il a été démontré que la séquence avec injection dynamique de gadolinium était supérieure à la séquence T2 pour la détection des cancers de petite taille ou présentant un faible contraste avec le tissu cervical normal.

Les pondérations les plus communément utilisées sont le b 800 ou b 1000 car avec une pondération à b 500 , l’hypersignal T2 franc de nombreuses structures comme l’urine, la composante kystique de tumeurs annexielles ou l’endomètre contamine le signal en diffusion et gêne la lecture des séquences, notamment pour la détection de petites lésions. En imagerie de diffusion, le cancer apparaît en hypersignal en raison d’une diminution du coefficient d’ADC dans le tissu tumoral par rapport au tissu normal environnant. En couplant l’imagerie de diffusion aux séquences pondérées T2, on observe un gain en terme de précision diagnostique et de concordance interobservateurs.

De nombreuses études ont mis en évidence une réduction significative de l’ADC des cancers du col par rapport à la muqueuse normale, avec des valeurs toutefois relativement variables probablement en raison de l’hétérogénéité des protocoles (de 1,331 à 2,09×10−3 mm2/s pour la muqueuse normale et de 0,757 à 1,110 ×10−3 mm2/s pour les cancers). L’utilisation d’antennes endovaginales permet de détecter les lésions néoplasiques de plus petite taille (stade Ia et stade 1b1). Toutefois, l’utilisation de ce type d’antennes ne saurait être systématique dans le cadre du bilan d’extension des cancers du col, compte tenu de l’inconfort occasionné pour les patientes. Cependant, une utilisation ciblée pour les tumeurs non détectées par l’examen clinique pourrait être utile pour organiser la prise en charge thérapeutique.

Le monitorage de la réponse des tumeurs localement évoluées sous radiochimiothérapie concomitante (RCC) est probablement l’une des pistes les plus prometteuses offertes par l’imagerie de diffusion pour la prise en charges cancers du col utérin. En effet, il a été démontré que l’ADC préthérapeutique des tumeurs évoluant vers une réponse complète après RCC était inférieur à celui des tumeurs évoluant vers une réponse partielle. Il a également mis en évidence que l’ADC tumoral présentait une augmentation significative après 15 jours de traitement sans que la taille de la tumeur soit modifiée. D’autre part, il existait une corrélation entre la variation précoce des valeurs d’ADC (après 15 jours de RCC) et la taille tumorale à l’issue du traitement.

Ce type d’information pourrait permettre de sélectionner des groupes de patientes répondeuses ou non-répondeuses afin d’adapter précocement le traitement pour en augmenter l’efficacité ou limiter les effets secondaires d’une thérapeutique inefficace. L’attitude thérapeutique au décours de la RCC n’est pas consensuelle. La chirurgie peut limiter une récidive locale souvent dramatique dans cette pathologie mais expose à une augmentation de la morbidité sans améliorer la survie. Elle pourrait se justifier en cas de reliquat tumoral objectif dont le diagnostic est particulièrement difficile. L’examen clinique n’est pas fiable et l’IRM, la plus performante dans cette indication, est régulièrement mise en défaut.

La complexité de l’analyse est liée aux remaniements postradiques La complexité de l’analyse est liée aux remaniements postradiques. L’oedème en hypersignal T2 est source de faux positifs (T2 shine-through) et la fibrose en fort hyposignal T2 masque l’hypersignal de la tumeur résiduelle (T2 black out). La diffusion n’a pas encore été évaluée dans cette indication mais sa capacité à refléter l’hypercellularité indépendamment du signal en T2 pourrait en faire une technique prometteuse.

CONCLUSION

Conclusion L’IRM de diffusion est une nouvelle technique qui semble avoir de multiples applications potentielles dans le domaine de la pathologie gynécologique tumorale en particulier pour le cancer du col de l’utérus, que ce soit pour la détection, la caractérisation ou le suivi des lésions