TIPMP et opérabilité : quelle imagerie la plus performante Marie-Pierre Vullierme Radiologie Hôpital Beaujon

Physiopathologie Epithélium mucosécrétant hypersécrétion de mucus du canal pancréatique principal : dilatation et/ou des canaux pancréatiques secondaires : kystes Bourgeonnement papillaire

Diagnostic positif Imagerie canalaire en coupes : TDM, IRM ne voit que la dilatation par le mucus Si bénin pas de lésion tissulaire intracanalaire visible ne voit pas la muqueuse

Atteinte du canal principal ? Diagnostic positif : canal principal Atteinte du canal principal ? Pancreatectomie gauche : pas d’atteinte en aval de la dilatation kystique caudale

Diagnostic positif dilatation canalaire Canal principal Canaux secondaires =« kystes » branchés

Atteinte du canal principal TDM Diagnostic positif Atteinte du canal principal TDM dilatation régulière > 6mm sans sténose sans dilatation passive des canaux secondaires

Atteinte du canal principal CPIRM Diagnostic positif Atteinte du canal principal CPIRM

extension Type III : mixte

Canaux secondaires = « kystes » facile Diagnostic positif Canaux secondaires = « kystes » facile Kyste typiquement relié au canal principal : «branch duct » Multiple : CPIRM le plus sensible Walters, J gastrointest Surg 2008

Canaux secondaires = « kystes » difficile Diagnostic positif Canaux secondaires = « kystes » difficile Un des kystes tubulé ? TIPMP canal secondaire Kim, AJR 2006

Béance et Protrusion papillaire Diagnostic positif Béance et Protrusion papillaire Mucus sécrété par CP ou CS vers la papille distendue bombant dans la lumière duodénale Atteinte CP, malignité Ogawa, Radiology 2008

Béance et Protrusion papillaire Diagnostic positif Béance et Protrusion papillaire Ogawa, Radiology 2008

Classification et extension : CPIRM mieux que TDM Extension canaux secondaires kystes branchés 73%/18% Multifocale 72%/50% (101/43) Extension : sens 100%, spé 94% Localisation : sens 87%, spé 56% Walters, J gastrointest Surg 2008 Pilleul, J Magn Reson Imaging 2005

extension

Topographie des lésions extension Topographie des lésions Canaux secondaires : Uncus : 52% Tête : 28 % Corps : 8 % Queue : 12 % Fukukura AJR 2000

Classification OMS TIPMP bénigne : hyperplasie simple (adénome, G1) et dysplasie modérée (tumeur borderline, G2) TIPMP maligne : carcinome in situ (dysplasie de haut grade, G3) et carcinome invasif.

Muqueuse : 3 Phénotypes possibles Biliopancréatique Intestinal Gastrique Risque de dégénérescence croissant Furukawa, virchows arch 2005

Pronostic et histologie Gastrique et intestinal : meilleur pronostic Intestinal et pancréatobiliaire : freq dégénérescence idem, Intestinal : moins d’invasif Pancréatobiliaire invasive : mauvais pronostic Répartition : 61 : 24 gastriques, 22 intestinales, 12 pancréatobiliaires 283 : 134 gastriques, 101 intestinales, 19 pancréatobiliaires Takasu, pancreas 2010 Furukawa, Gut 2011

Pronostic et histologie : Gastrique Bénin Canaux secondaires Bon pronostic Intestinal Malin Canal principal Mauvais pronostic Ishida, pancreas 2007 Furukawa, Gut 2011

malignité Canal principal, G2 et G3

malignité CP Normal CS G1 A Couvelard

CP + CS : G2+ foyers adénocarcinome G3 malignité CP + CS : G2+ foyers adénocarcinome G3 A Couvelard

CP G3 foyers adénocarcinome invasif malignité CP G3 foyers adénocarcinome invasif A Couvelard

Malignité Signes directs : la tumeur tissulaire Carcinome in situ ou invasif Signes indirects Taille de la dilatation ? Canal principal ou canaux secondaires

Signes directs et/ou indirects ? n=150 malignité Signes directs et/ou indirects ? n=150 Canal principal : direct et indirect Atteinte du CP (dilatation> 6 mm) Diamètre > 10 mm ou bourgeon + ou- cytologie Masse adjacente Schmidt, Ann Surg 2007

Canal principal et malignité Ogawa, Radiology 2008

Canal principal et malignité IRM Diamètre : malin >18 mm bénin ou borderline G2 >11 mm (P = .038). La topographie de la dilatation maximale ne prédit pas le lieu de dégénérescence Mais la prise de contraste en IRM spé 74% (autre = inflammation) pour diam moy CP 14 mm Manfredi R , Radiology 2009

Canal Principal : prise de contraste en IRM Canal principal et malignité Canal Principal : prise de contraste en IRM Manfredi R , Radiology 2009

In situ G3 : corrélation TDM/ Anatomopathologie malignité In situ G3 : corrélation TDM/ Anatomopathologie TDM Masse n=19 Bourgeon endocanalaire n=15 Non vu n=12/46(26%) CP CS Mixte histologie Invasif n=21 17 (81%) 1 3/21(14%) in situ n=25 2 14 (93%) 9/26(36%) Vullierme, Radiology 2007

malignité Aspects des bourgeons adénocarcinome in situ bourgeon endocanalaire d’un canal secondaire du crochet adénocarcinome in situ bourgeon endocanalaire du canal principal

malignité

malignité Taille des bourgeons ? Carcinome in situ R0 !

Ni sur la prise de contraste Malignité : bourgeon Pas de corrélation de l’imagerie en coupe ou EE et l’anatomopathologie lésion par lésion Ni sur la prise de contraste Mais corrélation taille de la lésion / invasion Ogawa, Radiology 2008

Invasif : corrélation TDM/ Anatomopathologie malignité Invasif : corrélation TDM/ Anatomopathologie TDM Masse n=19 Bourgeon endocanalaire n=15 Non vu n=12/46(26%) CP CS Mixte histologie Invasif n=21 17 (81%) 1 3/21(14%) in situ n=25 2 14 (93%) 9/26(36%) Vullierme, Radiology 2007

Dégénérescence invasive : TDM MPD > 10 mm Masse parenchymateuse infiltrante Vullierme, Radiology 2007 Ogawa, Radiology 2008

Dégénérescence invasive : TDM Nodule > 6 mm et hypodensité au contact Malignité : Sens 83, spé 81, précision 82 Invasif : Sens 90, spé 88, précision 89 Vullierme, Radiology 2007 Ogawa, Radiology 2008

Dégénérescence invasive Ogawa, Radiology 2008

Canaux secondaires : signes directs et/ou indirects? n=150 malignité Canaux secondaires : signes directs et/ou indirects? n=150 que les directs (Cytologie positive et/ou nodules) Pas taille Pas localisation Pas nombre Schmidt, Ann Surg 2007 Ogawa, Radiology 2008

Recommandations de chirurgie malignité Recommandations de chirurgie Critères d’indication opératoire  « préventive » : atteinte CPP > 6 mm augmentation de taille d’un CS > 5 mm entre 2 examens, avec critères de malignité, confirmés par EE Critères d’indication opératoire  « curative » : masse parenchymateuse et/ou bourgeon endocanalaire symptômes invalidants

malignité IRM diffusion ? Pas de données ! Résolution spatiale

Résécabilité et TDM : Infiltration de la graisse Malignité et résécabilité Résécabilité et TDM : Infiltration de la graisse Surestimation de l’infiltration de la graisse en TDM Antécédent de pancréatite clinique ou histologique Pas de relation avec l’abondance de la mucosécrétion tumorale Vullierme, Radiology 2007

Infiltration artérielle Malignité et résécabilité Infiltration artérielle Retrouvée chez 35% patients 11/17 (65%) patients présentant une infiltration artérielle supérieure à 50% 4 résections curatives R0 Vullierme, Radiology 2007

Résection incomplète R1 Malignité et résécabilité Résection incomplète R1 Masse infiltrante = carcinome invasif : 81% Masse infiltrante Masse+artère(s) Se 87% 47% Sp 81% 90% VPN 93% 78% VPP 68% 70% Vullierme, Radiology 2007

Association invasif et atteinte artériel Malignité et résécabilité Association invasif et atteinte artériel invasif R1 Vullierme, Radiology 2007

Atteinte biliaire Signes TDM : Malignité et résécabilité Atteinte biliaire Signes TDM : Corrélation chez 10 patients sur 10 Dilatation de la VBP Prise de contraste de la VBP Si ces deux signes sont présents, VPP = 83% Association au carcinome invasif dans 90% des cas Non résécabilité dans 70% des cas Vullierme, Radiology 2007

Fistules pancréatico-duodénales Malignité et résécabilité Fistules pancréatico-duodénales Solution de continuité de la paroi digestive et contenu muqueux endoluminal Non corrélée à l’invasion Non corrélée à la résécabilité

Ganglions : idem adénocarcinome Malignité et résécabilité Ganglions : idem adénocarcinome 5/12 (42%) N+ visualisés en TDM 12/17 (71%) ganglions « significatifs » visualisés en TDM bénins Vullierme, Radiology 2007

Métastases viscérales Malignité et résécabilité Métastases viscérales Nodules hépatiques hypodenses : 6% Lymphangites carcinomateuses : 4% Carcinose péritonéale : 2% Vullierme, Radiology 2007

Surveillance canaux secondaires Canaux secondaires isolés Post opératoire

Branch duct : Conférence consensus Japon, IAP Canaux secondaires Branch duct : Conférence consensus Japon, IAP Taille < 10 mm Taille 10-30 mm Taille >30 mm IRM à 1 an EE et IRM Nodule mural CPP large Cytologie + Résection chirurgicale IRM ou TDM / 6-12 mois si taille 10-20 mm / 3-6 mois si taille 20-30 mm non oui Symptomatique D’aprèsTanaka et al., Pancreatology 2006

Signes indirects : dilatation secondaire > 30 mm sans bourgeon? Malignité canaux secondaires Signes indirects : dilatation secondaire > 30 mm sans bourgeon? CS isolé bénin Tanaka, Pancreatology 2006

Bourgeon et lacune en IRM? Canaux secondaires Malignité : bourgeon Bourgeon et lacune en IRM? bourgeon mucus ≠ Echoendoscopie

Surveillance : évolution en 33 mois : IRM et EE Canaux secondaires Surveillance : évolution en 33 mois : IRM et EE 120 pts suivis (moy : 33 mois, 19-94) Stable : n= 90, 75% ↑ Taille (moy : 7 mm) : n= 30, 25% Moy : 24 m (5-79) Rautou Clin Gastroenterol Hepatol 2008 6 suspicions de malignité, 100% malin Chirurgie n=5 dilatation CP + épais. mural = Inv - 3 dilatation CP + nodule mural = 2 G3 CIS + 1 G1 épais. mural = G3 CIS Pas chirurgie n=1 Inv et carcinomatose 53

Surveillance TIPMP-CS Malignité canaux secondaires Surveillance TIPMP-CS Risque cumulé de malignité des TIPMP-CS selon modification de taille des CS (>5 mm vs stable) D’après Rautou et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Aprés TDM+IRM+EE initiales, Surveillance Canaux secondaires évolution Aprés TDM+IRM+EE initiales, Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans - - TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 an IRM /2 an 55

Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM Canaux secondaires évolution Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans - - TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 ans IRM /2 ans Ou TDM Ou TDM 56

Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM Canaux secondaires évolution Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans - - TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 ans IRM /2 ans Ou TDM Ou TDM 57

Conclusions L’imagerie ne voit pas la muqueuse G1 G2 Les signes indirects (dilatation canalaire) font souvent le diagnostic positif (IRM meilleure) font le diagnostic de dégénérescence pour le CP La tumeur dégénérée est vue dans 75% des TDM L’invasion est vue en TDM avec une sensibilité de 90%