Macro-adénome à prolactine Audrey Roséfort 24 Septembre 2007

Définition Adénome à prolactine: tumeur bénigne développée au dépens des cellules lactotropes de l’hypophyse Sécrétant de la prolactine Macro-adénome: adénome dont la taille est supérieure à 10 mm Prolactinémie supérieure à 200 ng/ml

Rappel anatomique

Rappels cliniques Manifestations de l’hyperprolactinémie Perturbation du cycle menstruel: aménorrhée Galactorrhée Baisse de la libido, dyspareunie… Syndrome tumoral Céphalées frontales, non pulsatiles Troubles visuels, atteinte du champ visuel Quadranopsie bi-temporale supérieure Hémianopsie bi-temporale Atteinte des paires crâniennes III à VI HTIC Signes d’insuffisance anté-hypophysaire

Bilan complémentaire Devant tout adénome à prolactine IRM hypophysaire Examen clinique: atteinte des autres lignées hypophysaires Bilan biologique: Cortisolémie TSH, T4, T3 GH FSH, LH, oestradiol IRM hypophysaire Coupes frontales, sagittales Sans et avec injection de gadolinium Image hétérogène en hypo signal Taille supérieure à 10 mm Rehaussée après injection de gadolinium Envahissement des structures avoisinantes

Bilan complémentaire Bilan ophtalmologique Champ visuel +++ Oculomotricité Fond d’œil (HTIC) Devant un hyperprolactinémie: recherche d’autres causes associées d’hyperprolactinémie Devant une aménorrhée: examen de la filière génitale, échographie…

La contraception S. Christin-Maître, B. Delemer, P. Touraine, J. Young La contraception S. Christin-Maître, B. Delemer, P. Touraine, J. Young. Prolactinoma and estrogens: pregnancy, contraception and hormonal replacement therapy. Ann Endocrinol 2007;68:106-112 Microprogestatifs Autorisés Inconvénients: échec de contraception, désordres menstruels, faible tolérance Progestatifs Désordres menstruels, hypoestrogénie Pas d’autorisation dans cette indication Indiqués en cas de non tolérance aux oestro-progestatifs Oestroprogestatifs Pas de réel argument contre l’utilisation des oestroprogestatifs Surveillance étroite du taux de prolactine avant la prescription de pilule et 3 mois après IRM au cours de la première année

Macro-adénomes à prolactine et grossesse

Effets physiologiques de la grossesse sur l’hypophyse Hypertrophie de l’hypophyse: 11,8 mm Augmentation du nombre de cellules lactotropes Augmentation des taux de PRL: 250 ng/ml en fin de grossesse

Effets de la grossesse sur l’évolution du macro-adénome Possibilité d’augmentation de taille de la tumeur durant la grossesse: 25 % Molitch ME. Pituitary tumors and pregnancy. Growth horm IGF Res 2003;13:S38-S44 84 patientes avec macro-adénome à prolactine, pas de traitement chirurgical ni radiothérapie 26,2% d’évolution de la tumeur 4 patientes/22 chirurgie 15 patientes traitement médical 67 patientes, traitement chirurgical ou radiothérapie 3% d’évolution Tumeurs mettant en danger le chiasma optique Rares cas de chirurgie avant la grossesse mais Chirurgie souvent incomplète Possibilité de développement de l’adénome résiduel Conditions nécessaires à une grossesse: régression de la tumeur, pas d’atteinte du chiasma optique

Effets des traitements sur la grossesse Les différents agonistes dopaminergiques La bromocriptine 1971 Dérivé de l’ergot de seigle Diminue l’hyperprolactinémie, la taille de la tumeur Le plus ancien, le plus testé Effets indésirables importants La cabergoline Effet retard, 1 à 2 prises par semaine Meilleures efficacité et tolérance 77% efficacité sur les macro-adénomes Effets secondaires chez 13% des patients J. Verhelst et al. Moins d’hypotension orthostatique, nausées La quinagoline Non dérivé de l’ergot de seigle Dose journalière Moins d’effet secondaire Même efficacité que la bromocriptine

Effets des traitements sur la grossesse La bromocriptine (=Parlodel) Utilisation avant et en début de grossesse Krupp et al. 1988 et Molitch 2003: 6239 cas de grossesses débutées sous bromocriptine Pregnancy characteristic Bromocriptine Normal population (%) N % Pregnancies 6239 100.0 100.0 Spontaneous abortion 620 9.9 10–15 Terminations 75 1.2 Ectopic 31 0.5 0.5–1.0 Hydatidiform moles 11 0.2 0.05–0.7 Deliveries (known duration) 4139 100.0 100.0 At term (>38 weeks) 3620 87.5 85 Preterm (<38 weeks) 519 12.5 15 Deliveries (known outcome) 5120 100.0 100.0 Single births 5031 9.3 8.7 Multiple births 89 1.7 1.3 Babies (known details) 5213 100.0 100.0 Normal 5030 96.5 95.0 With malformations 93 1.8 3–4 With perinatal disorders 90 1.7 >2 Data from Krupp P, Monka C, Richter K. The safety aspects of infertility treatments. In: Program of the Second World Congress of Gynecology and Obstetrics, Rio de Janeiro, Brazil; 1988; 9.

Effets des traitements sur la grossesse La bromocriptine Utilisation au cours de la grossesse 150 cas publiés Innocuité prouvée Premières études au début des années 1980 Canales 1981, Konopka 1983 Suivi des enfants exposés Pas d’anomalies du développement Raymond 1986: étude rétrospective d’enfants entre 6 mois et 9 ans, exposés in utero à la bromocriptine

Effets des traitements sur la grossesse La Cabergoline (=Dostinex) Pas de complication rapportée, environ 300 cas publiés 2 cas publiés de grossesses sous Cabergoline Jones 1997: Grossesse débutée sous Cabergoline pour macro-adénome à PRL Traitement poursuivi jusqu’à 38 SA Bonne efficacité Pas d’effet indésirable Liu 2001: introduction de la cabergoline à 18 SA après mauvaise réponse à la bromocriptine Diminution de 30 % de la taille de l’adénome à l’IRM Pas d’effet indésirable sur la grossesse et le nouveau-né Peu d’étude sur son innocuité pendant la grossesse

E. Robert et al. 1996 226 grossesses Early pregnancy wastage: 56 voluntary abortion 28 spontaneous abortion 23 intrauterine fetal death 1 tubal pregnancy 1 induced abortion for major malformations 3 Down syndrome limb-body wall defect hydrocephalus, cerebral atrophy and facial dysmorphia Births 48 Major malformations: 2 left megaureter craniosynostosis: scaphocephaly Minor defects: 5 hip subdislocation + unilateral positional foot defect umbilical + left inguinal hernia mild chordee + cafe-au-lait spot on a buttock minor atria1 septal defect minor unilateral scar-like line on lip and palate Normal, single infants: 141 Lost to follow-up 6 Ongoing pregnancie 16 Total 226 E. Ricci et al. 2002 61 grossesses Characteristics of 61 pregnancies Number (%) Fetal exposure (days) Unknown 5 (8.2) Not evaluable 9 (14.8) 1–15 7 (11.5) 16–30 12 (19.7) 31–45 19 (31.1) 46–60 6 (9.8) >60 3 (4.9) Outcome Early termination 12 (19.7) Miscarriage 6 Hydatidiform mole 1 Induced abortion 5 Due to malformations 1 Livebirth 49 (80.2) Major malformations 1 Minor malformations 1 Weeks of gestation <37 3 (6.1) ≥37 38 (77.6) Missing data 8 (16.3) Birth weight (g) <2500 6 (12.2) ≥2500 40 (81.6) Missing data 3 (6.1)

Effets des traitements sur la grossesse La quinagoline (= norprolac) 167 cas publiés Innocuité non prouvée Au total: Traitement de première intention: Bromocriptine au cours de la grossesse et chez les patientes désirant une grossesse En cas d’intolérance: cabergoline, puis quinagoline

Le suivi de la grossesse Surveillance des signes d’expansion de la tumeur+++ Suivi mensuel: céphalées, troubles visuels Champ visuel tous les 2 mois IRM sans injection si signes d’expansion , après le premier trimestre Selon la taille du macro-adénome < 12 mm: prise en charge « micro-adénome » > 12 mm ou menaçant le chiasma optique: poursuite des agonistes dopaminergiques pendant la grossesse Peu d’indications chirurgicales Suivi post-partum: IRM et champ visuel à 3 mois

Macro-adénome à prolactine et allaitement

Peu de données sur l’allaitement en cas de macro-adénomes à prolactine Longtemps contre-indiqués: effets des agonistes dopaminergiques l’allaitement, chez le nouveau né? En pratique: Autorisé Sauf signes cliniques d’accroissement de la tumeur, chirurgie nécessaire Arrêt en cas d’apparition de ces signes

En conclusion… Etudes anciennes Le développement des agonistes dopaminergiques rend la chirurgie pendant la grossesse très rare Manque de données sur l’innocuité des alternatives à la bromocriptine en cours de grossesse Suivi multidisciplinaire et adapté au cas par cas

Bibliographie S. Christin-Maître, B. Delemer, P. Touraine, J. Young. Prolactinoma and estrogens: pregnancy, contraception and hormonal replacement therapy. Ann Endocrinol 2007;68:106-112 Molitch ME. Pituitary tumors and pregnancy. Growth horm IGF Res 2003;13:S38-S44 C. Liu, J. Blake Tyrrell. Successful treatment of a large acroprolactinoma with Cabergoline during pregnancy. Pituitary 2001;4:179-185 J. Jones. Cabergoline treatment for a large macroprolactinoma throughout pregnancy. J Obstet Gynaecol 1997;17(4):375-376 J. Verhelst et al. Cabergoline in treatment of hyperprolactinemia: A study in 455 patients. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(7):2518-22 E. Robert et al. Pregnancy outcome after treatment with the ergotdervative, Cabergoline. Reprod toxicol 1996;10(4):333-337 E. Ricci et al. Pregnancy outcome after cabergoline treatment in early weeks of gestation. Reprod toxicol 2002;16:791-793 Krupp P, Monka C, Richter K. The safety aspects of infertility treatments. In: Program of the Second World Congress of Gynecology and Obstetrics, Rio de Janeiro, Brazil; 1988; 9. Raymond t al. Follow-up of children born of bromocriptine-treated mothers. Horm res 1985;22:239-246