Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble) Diagnostic et traitement de première intention d’un accès pernicieux palustre Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)

Introduction Plasmodium falciparum Paludisme d’importation 5000 cas/an : 5% formes graves (20 décès) Retard diagnostique Formes graves : syndrome de dysfonction d’organe et/ou métabolique, secondaire à la présence intraérythrocytaire de P.falciparum

Physiopathologie Érythrocytaire Anémie hémolytique Séquestration dans les capillaires : lésions tissulaires par obstruction capillaire et hypoperfusion (cyto-adhérence et rosetting) SRIS Antigènes plasmodiaux Réaction inflammatoire non spécifique Lésions endothéliales et défaillance d’organe

Urgence diagnostique Absence de spécificité clinique Toute fièvre isolée ou associée à des symptômes digestifs, respiratoires ou neurologiques après un séjour en zone d’endémie Thrombopénie Diagnostic parasitologique = frottis sanguin et goutte épaisse

Évaluation de la gravité Critères OMS 2000 : pertinence discutée Nouveaux critères de 2007 plus adaptés Dysfonction d’organe

Urgence thérapeutique = quinine IV Antipaludique schizonticide de référence Posologie en équivalence-base Quinimax ou Surquina Dose de charge : 16 mg/kg sur 4h 24 mg/kg/24h en perfusion continue ou discontinue Dans du sérum glucosé 7 jours (relai oral à J3)

Pas de reprise de la chimioprophylaxie antérieure CI : fièvre bilieuse hémoglobinurique, hypersensibilité, troubles rythme/conduction Surveillance quotidienne quininémie jusqu’ H72 (10-12 mg/l) Adaptation posologique si IR ou IHC ECG quotidien Glycémie/4h

Alternatives Dérivés de l’artémisine (plante schizonticide chinoise) Artésunate IV (> Quinine IV, lancet 2005) non disponible Artémether IM en ATU nominative si quinine CI ou retour de zone de quininorésistance 3,2 mg/kg à H0 et H12 puis 1,6 mg/kg/24h J7

Doxycycline Antibiothérapie parasitostatique En association 100 mg/12h J7 Suspicion de souches de sensibilité diminuée à la quinine (amazonie/asie du sud-est)

Traitement symptomatique Pas de spécificité Recherche et traitement d’une co-infection bactérienne

Traitements adjuvants Pas de validation pour Exsanguino transfusion Corticothérapie Protéine C activée Anti TNF, chélateur du fer, pentoxifylline Ciclosporine A N acétylcystéine

Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Formes graves = retard diagnostique Diagnostic simple et critères adaptés Stratégie thérapeutique simple et codifiée Formation Stratégies de prévention