Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 1 Pneumonies (adulte) : difficile et dangereux Mes sources : Infections respiratoires basses de l’adulte AFSSAPS actualisation oct 2005 AFSSAPS actualisation oct 2005 SPILF CC 2006 SPILF CC 2006 SPLF RPC 1999 SPLF RPC 1999 ANAES 2001 : EPP ES ANAES 2001 : EPP ES Antibiolor Antibiolor

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 2 Nosologie Atteinte parenchymateuse Atteinte parenchymateuse Abandonner le terme pneumopathie Abandonner le terme pneumopathie Utiliser le terme pneumonie : PAC = Aigue Communautaire Utiliser le terme pneumonie : PAC = Aigue Communautaire Communautaire : acquise en dehors de l'hôpital Communautaire : acquise en dehors de l'hôpital

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 3 Un diagnostic pas toujours facile Signes suggestifs de PNEUMONIE :   Fièvre >37,8°C   Tachycardie > 100/min   Polypnée > 25/min   Douleur thoracique   Absence d’infection ORL   Impression globale de gravité (AP)   Foyer de râles crépitants (B)

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 4 Imagerie : diagnostic + gravité RP initiale systématique (et contrôle à 2 mois spilf AP) RP initiale systématique (et contrôle à 2 mois spilf AP)  Opacités alvéolaires systématisées  Opacités interstitielles et opacités en mottes péribronchiques de type «bronchopneumonie» d’identification plus délicate.  Chez le sujet âgé, le diagnostic est encore plus difficile "radiologue dépendante++“ et lecture attentive du CR++ "radiologue dépendante++“ et lecture attentive du CR++ Scanner si doute et …disponibilité Scanner si doute et …disponibilité

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 5 Pneumonie communautaire de l’adulte Acquise en dehors de l’hôpital Acquise en dehors de l’hôpital Potentiellement mortelle Potentiellement mortelle Antibiothérapie probabiliste Dès le diagnostic posé. Contrôler l’efficacité du traitement à 3 jours.

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 6 Les autres examens complémentaires Biologie mal évaluée : Biologie mal évaluée :  En faveur d'une PAC bactérienne : augmentation importante et à J2 des leuco, de la CRP et de la procalcitonine  Pour difficultés diagnostiques seulement En cas d'échec à 72 heures En cas d'échec à 72 heures  ECBC (si expectoration purulente)  Antigénurie pneumo et légionnelles

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 7 Critères d’hospitalisation 1. Les signes de gravité Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience) Atteinte des fonctions vitales :   PA systolique < 90 mmHg,   Fc > 125 battements/mn,   Fr > 30/mn   Température 40°C Néoplasie associée Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 8 Critères d’hospitalisation 2. Les situations particulières Complications Conditions socio -économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées Le sens clinique du praticien ++

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 9 Les critères d'hospitalisation (3) (spilf) De multiples scores (Fine++) De multiples scores (Fine++) Inadaptés à l'usage ambulatoire Inadaptés à l'usage ambulatoire  Saturation ( encore que…)  Urée…

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 10 Risque de mortalité ? âge > 65 ans Insuffisance cardiaque congestive, rénale, hépatique.. Maladie cérébrovasculaire (Atcdts d’accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire) BPCO Diabète non équilibré Immunodépression Antécédent de pneumonie bactérienne hospitalisation dans l’année vie en institution

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 11 Moins de 40 ans sans comorbidité Macrolides par voie orale ( traitement de référence des pneumonies à bactéries « atypiques ») ou amox orale 3 g/24 heures ++

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 12 Plus de 40 ans et/ou comorbidité soit Amoxicilline orale 3 g/24 heures (pneumocoque). soit macrolides par voie orale

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 13 Et pas d’ alternative Exit la télithromycine ( la mise en garde de l’AFFSAPS) G, Ni C3G, Ni assoc ac clavulanique, ni FQAP, ni bithérapie…. Et rien d’autre (ni C2G, Ni C3G, Ni assoc ac clavulanique, ni FQAP, ni bithérapie….

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 14 Durée et suivi 7 à 14 jours 7 à 14 jours Contrôle Contrôle  clinique à J3  radiologique à M3! (CC SPILF) Echec : Echec :  Changement de monothérapie  Plus rarement : bithérapie

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 15 Adulte avec FR (> 65 ans..) Risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. Amoxicilline 3 g/j 10 jours Ou   amoxicilline-acide clavulanique   C2 ou C3G injectables   Fluoroquinolones anti-pneumococciques (B).

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 16 C2 et C3G orales / FPAQ C2 et C3G orale : pas d'indication car   Insuffisamment actives sur Gram+   Inactives sur pneumo résistant péni   Faibles concentrations tissulaires (PSDP) FPAQ : attention aux résistances..peu d'indications

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 17 Les propositions de la SPILF 2006 : simple ! Pas de comorbidité Pas de comorbidité  amoxicilline 1 g x 3/j PO 10 jours  ou pristinamycine 1 g x 3/j PO  ou télithromycine 800 mg/j PO mais …. : amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j PO Comorbidités : amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j PO Sujets âgés en institution  amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j PO  ceftriaxone 1 g/j IM/I.V./sous-cutané  FQAP (lévofloxacine 500 mg/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO) avec tous les risques : tendons, résistances..

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 18 En cas d'échec à 72 heures : substitution Pas de comorbidités : macrolide ou pristinamycine (ou télithromycine) ; Pas de comorbidités : macrolide ou pristinamycine (ou télithromycine) ; Comorbidités : FQAP (lévofloxacine ou moxifloxacine). Comorbidités : FQAP (lévofloxacine ou moxifloxacine).

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 19 Prescrire 2001 : La lévofloxacine (tavanic Prescrire 2001 : La lévofloxacine (tavanic ®) Un isomère optique de l’ofloxacine (oflocet Un isomère optique de l’ofloxacine (oflocet®) Pas plus actif que   l’association amox/ac clavulanique   La ceftriaxone (Rocéphine®) N’apporte rien de nouveau

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 20 Prescrire 2002 et 2009 : La moxifloxacine (izilox Prescrire 2002 et 2009 : La moxifloxacine (izilox ®) Pas mieux Pas mieux Plus dangereux (allongement de QT) Plus dangereux (allongement de QT) Oct O8 : nlle AMM restrictive Oct O8 : nlle AMM restrictive Mars 2009 : pas mieux que les autres FQ et plus dangereux : à quand le retrait d’AMM ? Mars 2009 : pas mieux que les autres FQ et plus dangereux : à quand le retrait d’AMM ?

Cisprilor Nancy 19 septembre Pneumonies. J.Birgé 21 A retenir pour la pratique Danger Danger RP initiale RP initiale Pas de comorbidité : Amox 3g/j, 10 jours Pas de comorbidité : Amox 3g/j, 10 jours Comorbidités : amox/ac clav ou alternatives Comorbidités : amox/ac clav ou alternatives Pas de CG orales et peu ou pas de FQ Pas de CG orales et peu ou pas de FQ Contrôle Contrôle  Clinique à J+3  Radiologique à M3