Prise en charge thérapeutique de la migraine Cours du mercredi 28 janvier 2009 IFSI 3ième année Module Neurologie

Définition et Diagnostic (1) Trépied clinique Evolution par crises séparées par des intervalles libres de toute douleur Caractéristiques séméiologiques propres Examen clinique normal entre les crises Utilisation des critères diagnostiques de l’IHS Migraine sans aura Au – 5 crises répondant aux critères B à D Crises de céphalées de 4 à 72h (sans ttt) Céphalées ayant au – 2 des caractéristiques suivantes : unilatérales, pulsatiles, modérées ou sévères, aggravées par les activités physiques de routine Durant les céphalées, au – 1 des signes suivants : nausée et/ou vomissement, photophobie et phonophobie DEBRUYNE AL - Migraines

Définition et Diagnostic (2) Migraine avec aura Au moins 2 crises répondant au critère B Au moins 3 ou 4 des caractéristiques suivantes : 1 ou +sieurs symptômes de l’aura totalement réversibles Développement progressif du symptôme de l’aura sur + de 4 minutes Durée de chaque symptôme de l’aura n’excédant pas 60 minutes Intervalle libre de moins de 60 minutes entre l’aura et la céphalée Examen clinique normal entre les crises DEBRUYNE AL - Migraines

Généralités Physiopathologie Epidémiologie Complications La crise de migraine est liée à une vasodilatation et à la libération de ≠ NT à l’origine de la douleur Epidémiologie En Fr, prévalence globale estimée à 12% de la pop âgée de 18 à 65 ans avec une prédominance féminine – Prévalence de 3 à 10% chez l’enfant Complications Retentissement sur la qualité de vie et l’activité professionnelle ou scolaire Automédication peut déboucher sur des abus médicamenteux et entrainer l’apparition de céphalées chroniques quotidiennes DEBRUYNE AL - Migraines

Traitement de la crise Triptan Triptan Crise légère à modérée Crise sévère d’emblée ou handicapante ou AINS inefficace ou mal toléré AINS ou aspirine Dérivé ergoté Paracétamol Triptan Après 2h, évaluation efficacité ttt Echec 24h après la prise de dérivé ergoté Efficacité 2h après prise d’AINS ou antalgique Pas d’autre ttt Triptan DEBRUYNE AL - Migraines

Remarques TTT de la crise Evaluation du TTT Précoce +++ Si crise avec aura, attendre le début de la céphalée pour utiliser les Triptans et les dérivés ergotés Evaluation du TTT Si patient migraineux connu, ordonnance doit comporter un AINS à prendre d’emblée et un Triptan à prendre en l’absence de soulagement 2h après la prise de l’AINS Les médicaments associant caféine + paracétamol ou + aspirine ne st pas recommandés (risque d’abus +++) Idem pour les opioïdes seuls ou en asso Evaluation de la fréquence des crises Tenue d’1 agenda de crise sur 6 mois est recommandée Comptabilité du nbre de prises mensuelles d’antimigraineux, spécifiques ou non pour dépister un éventuel abus médicamenteux DEBRUYNE AL - Migraines

Traitement de fond Instauration Mise en route du ttt Repose sur l’analyse des crises(fréquence, intensité et sévérité) et de la conso médicamenteuse (> 6 ou 8 prises mensuelles depuis 3 mois) Mise en route du ttt Délai de 4 à 6 semaines Suppression complète des crises est exceptionnelle Monothérapie à faible dose, progressivement croissante Evaluation de ce ttt Ttt jugé efficace qd fréquence des crises réduite de 50% et si les crises sont moins sévères et/ou moins longues DEBRUYNE AL - Migraines

Stratégie ttt de fond 1ère intention : β-bloquant, amitryptiline, oxétorone, topiramate 2ième intention : pizotifène, indoramine Evaluation à 3 mois Efficacité Echec Augmentation poso tant que rapport bénéfice/risque est positif OU chgt de principe actif Pdt 6 à 12 mois Poursuite du ttt puis diminution très lente de la poso jusqu’à arrêt DEBRUYNE AL - Migraines

Ttt non spécifiques Antalgiques AINS Aspirine ASPIRINE UPSA® Aspirine + métoclopramide MIGPRIV® Paracétamol DOLIPRANE® AINS Ibuprofène NUROFEN® Kétoprofène BI PROFENID® Naproxène ALEVE® DEBRUYNE AL - Migraines

Ttt spécifique 1 : triptans (1) Spécialités Elétriptan RELPAX® Naratriptan NARAMIG® Sumatriptan IMIGRANE® (VO ou SC ou pernasale) Zolmitriptan ZOMIG® Action Vasoconstricteurs artériels Agonistes sérotoninergiques sélectifs des récepteurs 5HT1B/1D Efficacité sur la céphalée et symptômes associés EI Bouche sèche, augmentation transitoire de la PA, faiblesse, somnolence, sensations vertigineuses, … sd dit « des triptans » DEBRUYNE AL - Migraines

Ttt spécifique 1 : triptans (2) PE Respect des intervalles entre les prises, sans dépasser la dose max et sans utiliser + de 3 fois / semaine (« céphalées auto- entretenues ») Avant de conclure à l’inefficacité d’1 Triptan, il faut le tester sur 3 crises sauf s’il est mal toléré Un patient non répondeur à 1 Triptan peut l’être à 1 autre et un patient non répondeur à 1 Triptan lors de la première crise peut ensuite être répondeur Attention chez patients IH, avec FR cardio-vascu, conducteurs et utilisateurs de machines IM Dérivés de l’ergot de seigle !!! CI Sujets < 18 ans (15 ans pour spray nasal) ou > 65 ans HTA non contrôlée IH et IR sévères DEBRUYNE AL - Migraines

TTT spécifique 2 : les dérivés Ergotés – TTT crise Spécialités Ergotamine + caféine GYNERGENE CAFEINE® Dihydroergotamine DIERGOSPRAY® ou forme SC, IM, IV Action Vasoconstricteur artériel dérivé de l’ergot de seigle ayant un effet AT 5HT2, et à forte dose, effet AP α adrénergique et sérotoninergique La caféine = augmentation de la biodisponibilité EI TD bénins « Ergotisme » PE Ne jamais dépasser les doses max autorisées (6 mg/j et 10 mg/ semaine) IM Macrolides et Triptans CI Grossesse et allaitement Enfants < 10 ans Affections artérielles oblitérantes – SD de Raynaud – HTA IH et IR sévères DEBRUYNE AL - Migraines

TTT spécifique 2 : les dérivés Ergotés – TTT fond Spécialités Dihydroergotamine SEGLOR® / IKARAN® Action Vasoconstricteur artériel ayant des effets identiques à l’Ergotamine mais – puissants (faible biodisponibilité 30% car EPPH +++) Activité non démontrée … EI / IM idem PE Ne pas dépasser les posologies max !!! DEBRUYNE AL - Migraines

TTT de fond antimigraineux spécifiques (1) Spécialités Oxétorone NOCERTONE® Action Effet antisérotoninergique, α-adrénolytique, anti-H1, et effet NL mineur EI Somnolence et diarrhée … CI HyperPRL Grossesse DEBRUYNE AL - Migraines

TTT de fond antimigraineux spécifiques (2) Spécialités Pizotifène SANMIGRAN® Action Dérivé tricyclique ayant des pptés Antisérotoninergiques au niveau vaisseaux cérébraux et P Antihistaminiques H1 Anticholinergiques faibles Antidépresseurs modérés EI Somnolence, prise de poids modérée CI Glaucome par fermeture de l’angle Adénome prostatique évolué DEBRUYNE AL - Migraines

TTT de fond antimigraineux spécifiques (3) Spécialités Indoramine VIDORA® Action α-bloquante post-synaptique Anti-H1 AT de la PGF2α sur la paroi vasculaire Faibles pptés antisérotoninergique et anti dopaminergique EI rares Somnolence, congestion nasale, bouche sèche IM IMAO non sélectifs CI IC, IH ou IR sévère Maladie de Parkinson DEBRUYNE AL - Migraines

Autres ttt Amitriptyline LAROXYL® Indiqué dans les algies rebelles, considéré efficace Préconisé sur les céphalées mixtes (migraine + céphalées de tension) Doses très < à celles utilisées dans la dépression EI : somnolence, prise de poids, sécheresse buccale et constipation Bêtabloquants : Propranolol AVLOCARDYL® et Métoprolol SELOKEN® EI : bradycardie, bronchospasme, HypoT° Intéressants qd stress est 1 facteur déclenchant Pas d’activité sur la vigilance et la mémoire !!! DEBRUYNE AL - Migraines