Syndrome de basse T3 en réanimation Renaud Lepaul-Ercole DESC juin 2006

Rappel physiologique: contrôle de la glande thyroïde et rétro-contrôle négatif dopamine (-) TRH(+) Hypothalamus Effets Hypophyse ant. Cellule cible T3 et rT3 - TSH(+) Glande thyroïde T3 et T4 sanguins T3 et T4

Rappel physiologique: biosynthèse des hormones thyroïdiennes

Fonction hormonale 4

Hormones thyroïdiennes: propriétés pharmacocinétiques

Définitions Syndrome de basse T 3 : Perturbations des paramètres thyroïdiens au cours des maladies générales se caractérise par une baisse de la T3 isolée (dans un premier temps) chez 40 à 70% des malades. Syndrome de basse T3-T4 en réa (en 24-48 h) Regroupées sous les terminologies discutables de Nonthyroidal illness syndrome, Sick euthyroid syndrome, ou syndrome de basseT3 les dyshormonémies des affections non thyroidiennes ont en commun une diminution de la T3.

Définitions (2) la défaillance d'un ou de plusieurs organes peuvent s’associer de façon variable et donner des profils généralement peu spécifiques,

Contexte syndrome de basse T3 1. Atteinte sévère de l’état général Cirrhose hépatique Insuffisance rénale Cancer Maladie générale sévère Diabète décompensé État fébrile Anorexie mentale Cure de jeûne pour obésité Sujet âgé dénutri 2. Médicaments Corticoïdes, amiodarone , bêta-bloquant, ... 8

Contexte (2) L'inflammation et la sécrétion de cytokines: le taux d’IL6 est inversement corrélé au taux de T3 Michalaki Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4198-205 les médicaments

Syndrome de basse T 3 Le point commun est d’être dépendant de la gravité de 1' affection et de constituer un facteur pronostique très important. T4 <4 microg/dl probabilité DC 50% T4 <2 microg/dl probabilité DC 80% Pathologie réversible lors de la guérison de la pathologie sous jacente.

Deux hypothèses Dysfonction endocriniennes non spécifique Haute? Basse? Adaptation protégeant l’organisme face à l’ hypercatabolisme (protidique) induit par l’agression.

Rappel physiologique: contrôle de la glande thyroïde et rétro-contrôle négatif dopamine (-) TRH(+) Hypothalamus Effets Hypophyse ant. Cellule cible T3 et rT3 - TSH(+) Glande thyroïde T3 et T4 sanguins T3 et T4

Propriétés pharmacologiques de la T3 sur l’hémodynamique Potentialisation ß adrénergique Ionotrope, dromotrope, bathmotrope et chronotrope + Diminution des résistances vasculaires Mécanisme : transcription de protéines de myosine stimulant la contractilité action sur les canaux ionique (augmentation Ca intracellulaire) Klemperer N Engl Jmed 1995

Propriétés pharmacologiques de la T3 sur l’hémodynamique(2) Bénéfices montrés en chirurgie cardiaque la T3 augmente le débit cardiaque diminue les besoins en vasopresseurs diminue la durée d’hospitalisation, la mortalité et l’incidence des ACFA Tt en chirurgie cardiaque contreversé mais utilisé dans la transplantation d organe. Polikar, Circulation, 1993

Choc septique et T3 Choc septique traité avec T3 IV Amélioration: PAS, fonction rénale et des besoins en vasopresseurs Essai non contrôlé Hesch, Endoc-Res Comun, 1981 T4 vs placebo en réanimation Brent, J Clin Endocrinol Metab, 1986

Effet secondaire de l’opothérapie Augmentation du catabolisme protidique Sujet sain ou obèse soumis a un jeûn Dose de T3 élevée  excrétion azotée rénal ++ Dose de T3 faible  pas de modifications Après 2-3 jours de jeûn pas de modifications

Perspectives (1) Pertinence de la problématique en réanimation Mécanisme physiopathologique encore indéterminé Au niveau théorique, pertinence de l’opothérapie substitutive Mais études contradictoires

Perspectives (2) Valider le bénéfice de l’opothérapie chez les malades de réanimation dans un essai randomisé et contrôlé Le schéma thérapeutique: T3 IV à faible dose L’hypothèse de Annane: associé HSHC et T3 Maxime, Réanimation 2005

Bibliographie De Groot Dangerous dogmas in medicine: the nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(1):151-64 Chopra Euthyroid sick syndrome:is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;82(2):329-34 Michalaki Dissociation of the early decline in serum T3 concentration and serum Il-6 rise and TNFalpha in nonthyroidal illnesss syndrome induced by abdominal surgery. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4198-205 Maxime Manifestations endocriniennes liées au sepsis. Réanimation 14 (2005) 230-237 Polikar The thyroid and the heart.Circulation 1993;87:1435-41 Klemperer Thyroid hormone tratement after coronary arterybypass surgery N Engl Jmed 1995 ;33:1522-7 Hesch Traitement of dopamine-dependent chock with triiodothyronine.Endoc-Res Comun, 1981; 8-229 Brent Thyroxine therapy in patients with several non thyroidal illnesses and low serum concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:1-8