Les ulcères gastro-duodenaux Généralités, traitements et complications

Plan I- Généralités I-1-Rappels physiologiques I-2-Symptômes I-3-Physiopathologie de l’ulcère II- Causes des ulcères gastro-duodénaux II-1-Helicobacter Pylori II-2-Autres causes III- Facteurs de risques et conseils aux patients III-1-Facteurs de risques III-2-Conseils IV- Traitements médicamenteux IV-1-Traitement d’HP IV-2-Anti-H2 IV-3-IPP IV-4-Antiulcéreux topiques et pansements gastriques IV-5- Les prostaglandines V- Complications VI- Conclusion

I-Généralités Œsophage et estomac tapissés par une muqueuse = barriere naturelle Barrière naturelle saine = protection contre les différentes agressions : sucs digestifs, toxiques… Barrière naturelle :- mucus ( cellules du collet) empêche le passage des enzymes protéolytiques - sécretion de bicarbonates : maintien de la neutralité - prostaglandines: PGE1 et E2: diminuent la sécrétion acide et augmente la sécrétion de mucus et de bicarbonates

I- Généralités Cellules principale : sécrétion du pepsinogène (inactif) transformée en pepsine (active) par HCl Cellules bordantes ou pariétales: sécrétion de HCl et facteur intrinsèque D’autres cellules encore… (non abordées)

I- Généralités Production de HCl: cellules bordantes transport de Cl- : entrée dans la cellule créant un potentiel – Simultanément K+ sort Au niveau apical via les pompes H+/K+ ATPase K+ réentre et sortie de H+ dans la lumière de l’estomac Rencontre avec Cl- et entrée d’eau par simple gradient osmotique donc solution de HCl

I-1-Rappels physiologiques Estomac: 2 types de sécrétions exocrines: Acide et pepsique - régulation de la sécrétion acide par la gastrine, les nerfs vagues et l’histamine Aug. de la sécrétion acide si: gastrine aug. Stimulation par le nerf pneumogastrique stimulation des cellules à H+ et de la gastrine Sécrétion d’histamine par les mastocytes du tissu conjonctif

I-2-Symptômes Douleur souvent épigastrique Parfois douleur soulagée par un repas et réapparaît après la vidange gastrique Périodes favorables: printemps et automne Manque d’appétit, perte de poids parfois Intolérance à certains aliments

Renouvellement de l’épithélium I-3 Physiopathologie L’ulcère résulterait d’un déséquilibre entre les agents destructeurs et protecteurs en un point précis de la muqueuse Agents destructeurs Agents Protecteurs destructeurs Mucus Bicarbonates Prostaglandines Renouvellement de l’épithélium Flux sanguin Acidité gastrique Enzymes peptiques

chlorhydro-peptidique I-3-Physiopathologie 10 % de la population Ulcère du duodénum plus fréquent que ulcère gastrique ( 4/1) Ratio 5 hommes/1 femme Ulcère gastrique: Agression chlorhydro-peptidique Ulcère duodénal: Altération de la Muqueuse gastrique

II- Les causes II-1-Hélicobacter Pylori 80 % des ulcères Pour la plupart asymptomatiques bactérie se trouvant exclusivement dans l’estomac Bactérie de forme hélicoïdale qui se visse dans la paroi stomacale pour la coloniser Test Hélikit : test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13. Quantité de CO2 libérée par le germe quand hydrolyse de l’urée en ammonium par uréase. Ammonium par l’acidité gastrique se transforme en CO2 qui est ensuite expiré

II- Les causes II-2-Autres causes Déficit de production de mucus Augmentation de la sécrétion de HCl Trouble de l’irrigation Hérédité: personne de groupe O : risque augmenté de 30% de faire des ulcères Maladies associées : Crohn, cirrhose Iatrogénique: AINS, autres toxiques…

mauvaises habitudes alimentaires : III- Facteurs de risques et conseils au patient III-1-Facteurs de risque mauvaises habitudes alimentaires : Repas pris à la hâte Trop gras, trop épicé Café, alcool, thé Stress Tabac: augmentation de la sécrétion nocturne d’acide

III- Facteurs de risque et conseils au patient III-2- Conseils Faire des repas réguliers Faire plutôt 5 repas légers Repas riches en protéines Diminution de la consommation de thé ou de café

IV- Traitements médicamenteux Résultat de l’analyse des biopsies Infection à HP Absence d’infection -éradication d’HP= trithérapie de 7 j si IPP - traitement antisécrétoire 14 j si ranitidine - IPP: 4 semaines -puis monothérapie antisécrétoire - Anti-H2: 4 à 6 semaines -durée totale du traitement: 4 semaines -disparition des symptômes et patients et patient malades à risque ayant présentés non à risque (maladie ulcéreuse non récidivante, - des complications absence d’ulcère compliqué ou facteurs de risque - des récidives ( prise d’anticoagulants et AINS) - terrains à risque OUI NON NON OUI Arrêt contrôle de l’éradication à 4 à 6 arrêt traitement au long cours semaines (test respiratoire) éradication Non éradication 2ème cure probabiliste 2ème cure adaptée à ATBgramme TTT au long cours demie dose

IV-Traitements médicamenteux IV-1- Traitement de HP Médicaments associés Anti-H2 Ranitidine (Azantac/Raniplex) 300 mg au repas x 2 Pendant 14 jours Clarithromycine (Zeclar) 500 mg x 2 + soit amoxicilline 1g x 2 soit métronidazole (Flagyl) 500 mg x 2 soit tétracycline 1 g x 2 Inhibiteurs de la pompe à proton Oméprazole (Mopral): 20 mg x 2 Esoméprazole (inexium) :40 mg x 2 Pantoprazole (Eupantol, Inipomp): 40mg x 2 Lansoprazole (Lanzor, Ogast): 30 mg x 2 Rabeprazole (Pariet) : 20 mg x 2 Pendant 7 jours Clarithromycine 500 mg x 2 -soit amoxicilline 1g x 2 -soit métronidazole 500 mg x 2 Anti- ulcéreux

IV- Traitements médicamenteux IV-1- Antisécrétoire anti-H2 Antihistaminiques ou anti-H2 Cimétidine (Tagamet) Famotidine (Pepdine) Nizatidine ( Nizaxid ) Ranitidine (Azantac) stimulation de la sécrétion acide par l’histamine via récepteur H2 Blocage des recepteur H2 par les anti-H2 donc pas de libération d’histamine Diminution de la sécrétion basale acide

IV- Anti-H2 (suite) DCI Ranitidine Famotidine Nizatidine Cimétidine Voie IV ok Famotidine Nizatidine Cimétidine Ulcère duodénal évolutif 300 mg /j 4 sem 40 mg / j 150 – 300 mg / j 800 à 1600 mg/ j Ulcère gastrique évolutif Entretien Ulcère duodénal 300 mg / j 4 à 6 sem 150 mg / j 150 à 300 mg /j 4 à 8 sem 800 mg / j

IV- Anti-H2 (suite) EI bénins souvent transitoires Diarrhées, constipation, céphalées, vertiges, augmentation des transaminases Adaptation de posologie chez IR et IH Cimétidine : syndrome confusionnel et effets anti-androgéniques chez les personnes âgées Cimétidine: puissant inhibiteurs des cytochromes et réduction du flux sanguin hépatique donc interactions médicamenteuses nombreuses

IV- 3- Anti-sécrétoire IPP Agissent directement sur la pompe à protons H+/K+ en bloquant l’ATPase de la cellule pariétale. Durée d’action prolongée autorisant une prise par jour Efficacité supérieure aux autres anti-ulcéreux

IV-3- IPP (suite) DCI Oméprazole Voie IV Lanzoprazole Pantoprazole gastroresistant gélules Lanzoprazole Pantoprazole cp Rabeprazole Gastrorésistant Esoméprazole Sonde gastrique Ulcère 20 mg / j Duodénal 4 sem évolutif 30 mg / j 4 sem 40 mg / j 20 mg / j 4 à 8 sem 40 mg /j Ulcère 20 mg / j Gastrique 4 à 6 sem 4 à 6 sem 20 mg/ j 6 à 12 sem Entretien 10 mg / j ulcère Duodénal 15 mg / j

sel complexe d’aluminium IV-4-Anti-acides topiques et pansements gastriques IV-4-1- Le sucralfate ( Ulcar, Kéal) sel complexe d’aluminium formation d’une substance visqueuse et adhésive. Fixation par des liaisons aux protéines constituant l’exsudat de l’ulcère: cicatrisation spontanée Indiqué dans l’ulcère duodénal et gastriques évolutifs et prévention des récidives EI: constipation liée à l’aluminium déplétion phosphorée par captage des phosphates alimentaires attention à l’utilisation prolongée Prendre à distance des autres médicaments ( diminution de l’absorption) ainsi qu’à distance des repas

IV-4-2- Les autres Hydroxyde d’aluminium+hydroxyde de magnésium (Rocgel, Maalox…) Phosphate d’alu: Phosphalugel Antiacides de contact diminuant le d° d’acidité par leur pouvoir tampon et par neutralisation de HCl mais effet bref ½ h après les repas et si besoin au coucher ( pas plus de 6 prises/j) Attention chez les IR: risque d’encephalopathie aluminique EI: - hydroxyde d’alu: déplétion phosphorée - phosphate d’alu: constipation - sels de magnésium: diarrhées (effet annulé quand association à aluminium) A prendre à distance des repas et des autres médicaments

IV-5- Les prostaglandines Cytotec Analogue de la prostaglandine E2: protectrice contre les facteurs agressifs de la muqueuse gastrique Indiqué dans le traitement des ulcères gastrique et duodénaux, dans le traitement et la prévention des lésions induites par AINS (traitement prolongé) EI: diarrhées, nausées…

V- Complications Hémorragies digestive Perforation de l’ulcère Cancérisation : seulement les ulcères gastriques dégénèrent 1 % des ulcères

VI- Conclusion Affections douloureuses Traitements efficaces D’autres maladies ulcéreuses: Ex: syndrome de Zollinger-Ellison: forme rare mais grave de maladie ulcéreuse. Ulcère duodénaux parfois multiples dans des sites inhabituels et/ou compliqués de diarrhées. Lié à une tumeur duodéno-pancréatique sécrétant de la gastrine