Les Médicaments des Ulcères Digestifs Définitions / épidémiologie / diagnostic Physiopathologie Les médicaments antisécrétoires Les médicaments cytoprotecteurs Les « pansements gastriques » L’éradication d ’Helicobacter pylori

Définition Perte de substance d’un revêtement épithélial sans tendance naturelle à la guérison (Perforation-ulcère-saignement: PUS)

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Facteurs protecteurs Facteurs « agressifs » H. pylori Acidité Médicaments Alcool,Tabac Mucus Bicarbonates (prostaglandines, vascularisation) Facteurs protecteurs Facteurs « agressifs »

Les médicaments ulcérogènes Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) En France: environ 800 décès par an !! Mécanismes multiples Inhibition de la synthèse des prostaglandines AINS non sélectifs les « coxibs »: rofécoxib... Toxicité de contact 1/2 vie Les facteurs favorisants Age, sexe masculin ATCD d’UGD 1/2 vie (h) RR 4 48 Piroxicam Aspirine

Les médicaments ulcérogènes Les médicaments et ulcères oesophagiens Conséquence d’un mauvais usage ++++ prise en position allongée prise sans ou avec trop peu d’eau Les médicaments imputés Sels de potassium Diphosphonates

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Aliments Gastrine Nerf X Histamine

Les anti-cholinergiques Médicaments historiques 1° médicaments réellement efficaces Vagotomie chimique Actuellement Plus utilisés car non sélectifs des récepteurs M de l’estomac Nombreux effets indésirables Xérostomie, constipation… Glaucome, adénome prostatique

Les antisécrétoires « sans acide, pas d’ulcère » Antihistaminiques H2

Les antihistaminiques H2 Les médicaments Chef de file: cimétidine Ranitidine, nizatidine, famotidine... Pharmacodynamie Sécrétions gastriques  sécrétion HCl basale et stimulée (histamine, Ach, pentagastrine)  sécrétion et activité pepsine (secondaire à hausse pH)  pH intragastrique effet antalgique favorise pullulation microbienne (duodénite, gastrite infectieuse) hypergastrinémie (rôle dans tumeurs gastriques ?) Autres (cimétidine) Anti-androgène: baisse libido, gynécomastie, impuissance Cytochrome P450: inhibiteur CYP 1A2

Les antihistaminiques H2 Pharmacocinétique Volume de distribution important: diffusion SNC Elimination rénale majoritaire 1/2 vie allongée chez sujet âgé Accumulation en cas d ’IR (adaptation posologie clairance créatinine) Interactions médicamenteuses topiques gastro-intestinaux antifongiques « azolés »: diminution absorption CYP1A2: dihydropyridines, ciclosporine, benzodiazépines, zolmitriptan...

Les antihistaminiques H2 Effets indésirables Neuropsychiques: syndrome confusionnel, céphalées Gastro-intestinaux: gastroduodénites Hématologiques: leuconeutropénies, thrombopénies Cardiovasculaires: bradycardie, BAV Hépatiques: hépatites cholestatiques et cytolytiques Allergiques: éruption, fièvre... Indications Ulcère gastrique et duodénal Eradication H pylori (association aux antibiotiques) Oesophagite peptique Mais aussi...

Les antisécrétoires « sans acide, pas d’ulcère » Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Les IPP Les médicaments Pharmacodynamie: Pharmacocinétique Chef de file: oméprazole (brevet déposé le 18 mars 1984) lanzoprazole, pantoprazole, rabéprazole... Pharmacodynamie: Sécrétions gastriques: effet puissant (80%) et durable (24h)  sécrétion HCl basale et stimulée (histamine, Ach, pentagastrine)  sécrétion et activité pepsine (secondaire à hausse pH)  pH intragastrique effet antalgique rapide (1 heure) favorise pullulation microbienne (duodénite, gastrite infectieuse) hypergastrinémie (tumeur carcinoïde chez le rat) Pharmacocinétique 1/2 vie courte mais effet biologique prolongé Elimination essentiellement hépatique Interactions: Anti H2 (association « idiote »)

Les IPP Effets indésirables Indications: Neuro-psychiques: céphalées, vertiges, insomnies Digestifs: nausées, vomissements Allergiques: rash cutanés, « syndrome grippal » Indications: UGD évolutif Oesophagite peptique par RGO Eradication H. pylori Syndrome de Zollinger-Ellison Traitement et prévention des ulcères induits par les AINS

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Facteurs protecteurs Facteurs « agressifs » H. pylori Acidité Médicaments Alcool,Tabac Mucus Bicarbonates (prostaglandines, vascularisation) Facteurs protecteurs Facteurs « agressifs »

Les médicaments « cytoprotecteurs » Action topique: Sucralfate Pharmacodynamie liaison aux protéines du cratère ulcéreux inhibition de l ’activité de la pepsine, Sécrétion des PGEs Effets indésirables constipation, bézoard Interactions AVK Quinolones

Les médicaments « cytoprotecteurs » Action systémique: Analogues des PGEs (misoprostol) Pharmacodynamie Augmentation sécrétion mucus et bicarbonates Action antisécrétoire Effets indésirables / CI Diarrhées, douleurs abdominales Grossesse: Utérotonique (utilisé pour IVG): déclenchement travail, ruptures utérines Tératogène ? Indications UGD évolutif Traitement et prévention des lésions gastro-duodénales induites par les AINS chez les sujets à risque

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Les « pansements » ou « antiacides » Définitions / Généralités Neutralisent, tamponnent les ions H+ Fort pouvoir antalgique: effet rapide (minute) mais rebond Prise 90 minutes après repas (pic de gastrine) Action physique (isolant): interactions médicamenteuses Pas ou peu d’effet cicatrisant Ne dispense pas d’un traitement adapté Classification Action systémique: médicaments résorbés Action locale: topiques

Les « pansements » ou « antiacides » Antiacides d’action systémique Bicarbonate de sodium NaHCO3 + HCl  NaCl + H2O + CO2 Apport sodé: HTA, insuffisance cardiaque Carbonate de Calcium CaCO3 + 2HCl  CaCl2 + H2O + CO2 Hypercalcémie, hypercalciurie (lithiase rénale) Chelation des cyclines

Les « pansements » ou « antiacides » Antiacides d’action topique Sels d’aluminium Al(OH)3 + 3HCl  AlCl3 + 3H2O Constipation, encéphalopathies ? Sels de magnésium Mg(OH)2 + 2HCl  MgCl2 + 2H2O Diarrhée Les argiles Silicates d’aluminium et/ou de magnésium Pouvoir couvrant: interactions médicamenteuses

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Helicobacter pylori Présent dans 90% des UGD Mécanismes complexes prolifération à pH 1-2 toxines spécifiques: adhésines Hyperacidité: augmentation de gastrinémie Réaction inflammatoire locale: TNFa...

Les médicaments de l’infection à H pylori Rappels UGD est une maladie chronique: les médicaments habituels n’empêchent pas les récidives H pylori est présent dans près de 90% des UGD Les protocoles d’éradication validés 2 Abs pendant 7 jours: clarythromycine (1g/j) + amoxicilline (2g/j) 1 IPP ou 1 antiH2 pendant 4 semaines Indications Poussée ulcéreuse chez patients infectés UGD liés aux AINS ?

Les médicaments de l’infection à H pylori