NUTRITION CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN BAS AGE P. Jeannoel , A. Zine 20 mars 2008

1 . PROMOUVOIR L’ALLAITEMENT MATERNEL

Avantages de l’allaitement maternel Constamment adapté aux besoins du nouveau-né et nourrisson Amélioration de relation mère-enfant Prévention des : infections digestives (respiratoires) allergie obésité , diabète type 1 Amélioration du QD Pour la mère des suites de couches plus favorables ……

Physiologie de la lactation : le contrôle endocrine positif

Physiologie de la lactation : le contrôle para crine négatif Mécanisme de rétro-contrôle négatif par le FIL ( feed-back inhibitor of lactation ) protéine du lactosérum qui en s’accumulant dans le sein inhibe la lactation En somme : Une succion efficace favorise la lactation Une succion inefficace la stoppe

Composition du lait au cours d’une même tétée

Conséquence n°1 : la première têtée en salle d’accouchement « Contact peau à peau » : après séchage mise du bébé sur le ventre de sa mère 1ère têtée précoce dans les 20 à 30 minutes qui suivent l’accouchement Durée pas très longue Pour assurer une bonne montée laiteuse

Conséquence n°2 : une têtée efficace = une bonne position du nouveau-né A) mamelon et aréole dans la bouche : têtée efficace B) mamelon seul dans la bouche pincé par les gencives : têtée inefficace et douloureuse

Conséquence n°3 : durée et fréquence des têtées Durée d’une tétée : 10 à 30 minutes Trop courte : engorgement et apport calorique insuffisant Proposer un sein puis le second une fois l’arrêt spontané du premier Fréquence et horaire des tétées : Pas de règles Intervalle de 1 à 8 heures 6 à 8 tétées Tétées nocturnes aussi au début ( logistique minimum ) il se rendormira plus rapidement

2 . CHOISIR UN LAIT ARTIFICIEL

C’est parfois difficile …..

Comparaison Lait maternel et Lait de vache Le lait de vache est totalement inadapté pour le nourrisson comme les laits issus d’autres mammifères car Trop riche en protéines et en caséine Pauvre en acides gras essentiels Dépourvu d’ oligosaccharides Trop riche en sels minéraux

Lait artificiel « standard »: des progrès technologiques remarquables Protéines Abaissées à 19 voire 12 g/l Petit lait : profil d’acides aminés comparable au LM Caséine : souvent proche de 50 % Pour la pratique le rapport caséine / Protéines solubles Plus de Caséine : moins de RGO plus de constipation Moins de Caséine : plus de RGO et selles plus molles

Glucides Lipides Pour la pratique : 70 g/l Lactose avant tout associé en général à dextrine-maltose Lipides 35 g/l Jusqu’à 100% d’origine végétale Enrichis en acides gras essentiels ( linoléique , ά linolénique ) jusqu’à 3,5 g/l Pour la pratique : Plus de lactose : selles grumeleuses et acides Trop de lactose dépassant les capacités de la lactase : fermentation du lactose avec gaz , météorisme coliques

Laits fermentés (enrichis en oligosaccharides ) et acidifiés Prébiotiques : ingrédient non digestible à effet bifidogène Probiotiques : microorganismes vivants (bifidobacterium lactis .. ) qui vont modifier la flore intestinale Pour la pratique : Laits fermentés et acidifiés : meilleure digestion de la caséine et tolérance au lactose Pré et Probiotiques : meilleure tolérance du lactose et prévention des infections et allergies ….

Laits « spéciaux » -1 - Laits AR : épaissis avec avec amidon de mais , riz ou farine de caroube Laits pour prématurés et hypotrophes Laits sans lactose Hydrolysats de protéines RGO Jusqu’au rattrapage pondéral ( 3 kilos ) Réalimentation des diarrhées < 1 an Réalimentation des diarrhées < 3 mois Traitement des IPLV

Laits « spéciaux » -2- Laits HA Chez les nourrissons de familles atopiques pendant les 6 premiers mois En choisissant une formule testée avec succès dans cet objectif ATCD familiaux : O parent atopique risque 12 % 1 20% 2 43% 1 membre de la fratrie 32%

En pratique courante : Constipation : ↓ caséine ↑ lactose formule « transit » Coliques et ballonement : ↓ lactose formule « acidifiée » ou formule avec « pré ou probiotiques » Régurgitations et RGO : ↑ caséine puis introduire lait « AR » avec ↑ amidon ou caroube

3 . LA DIVERSIFICATION

L’age de la diversification a varié au cours du temps Avant 1920 : alimentation lactée quasi-exclusive 1923 : Jundell dans un orphelinat en diversifiant vers 6 mois note un effet positif sur la prise de poids et la résistance aux infections 1937 : recommandation 6 mois par l’AMA 1943 : Steward recommande vers 4 à 6 semaines sardine, thon ou crevette 1953 : Sackett recommande céréales à J3, légumes à J10 , viandes à J14 , fruits à J17 1966 : Pernoud diversification à M3 Actuellement on recommande 4 à 6 mois

Age de la diversification ( enquête 2005 )

Les raisons d’une diversification à 4 voire 6 mois - 1 - Immaturité physiologique : Digestive : amylase salivaire , pancréatique , sels biliaires , barrière intestinale Rénale : tolérance d’une charge osmotique et sodée supérieure ( cl créat du nv-né : 20ml/min/1,73 m2 ) Neurologique : mastication , déglutition , tenue de tête ,assise

Les raisons d’une diversification à 4 voire 6 mois - 2 - Controverse autour du risque allergique : En l’absence de terrain familial atopique diversifier entre 4 et 6 mois En présence du terrain familial atopique diversifier à 6 mois sans différer l’introduction des aliments les plus allergisants (œuf, poisson, crustacés, fruits exotiques, céleri , arachide, fruits à coque ) L’age d’introduction du gluten, la quantité de gluten ingérée aux cotés d’autres facteurs ( génétiques, infectieux ) majorerait le risque de maladie coeliaque

La diversification : quel lait ? - 1 - g/100ml Lait de vache PDS ( lait 2è âge ) Lait croissance Protéines 3 – 3,5 1,5 – 2,9 2 – 2,8 Caséine 2,4 – 2,9 0,6 – 0,8 Lipides 3,5 - 4 2,7 – 3,6 2,4 – 3,3 A.Linoléique mg/100 ml 90 370-577 enrichi A.Άlinolénique mg/100 ml 61 60-70 Glucides 4,5- 5 7,1-12,9 7,6-9,1 Lactose 100% 2,6-8 Dextrine Minéraux Sodium mg/100 ml 70 18-42 Calcium mg/100 ml 120 55-126 Fer microg/100 ml 20-60 800-1800 900-1300

La diversification : quel lait ? - 2 -

La diversification : quel lait ? - 3 - Les objectifs diététiques : Eviter l’excès protéique Modifier les graisses du lait en les remplaçant par des graisses végétales riches en AGE 600 mg de calcium / jour 6 à 10 mg de fer ingéré soit 1 à 2 mg de fer absorbé Eviter les excès sodés

La diversification : quel lait ? - 4 - En pratique : 750 à 500 ml de lait / jour entre 6 mois et 1 an avec une préparation de suite ( ex lait 2è age ) Puis l’équivalent de 500 ml de lait / jour avec un lait croissance Pas de viande ou équivalent le soir Eviter le lait ½ écrémé très appauvri en énergie sans être enrichi en AGE

La diversification non lactée – 1 - Un seul changement à la fois Progressif L’ordre d’introduction des aliments peu important : Céréales pour bébés en 1er puis pain vers 1 an Puis légumes et fruits Puis aliments riches en protéines Role éducationnel de l’apprentissage des : Textures : mixé, haché, morceau Gouts Couleurs

La diversification non lactée – 2 - Apport diététique : Céréales : amidon , vit B Légumes et fruits : fibres, oligo-élémts, minéraux et vitamines Viandes, poissons, œufs : protéines, AA essentiels ,AGPI à TLC pour les poissons Matières grasses ajoutées : apport supplémentaire en graisses végétales ou beurre Eau plate