Gouvernance clinique et organisations des soins. Thématique 21 .10 .08

Problématique de la GC. Coordonner les activité de soins entre les différents acteurs de santé pour améliorer la qualité de soin. Pratique informelle d’ ajustement mutuel couteuse et néfastes pour les conditions de travail. Comment organiser l’hopital ? Initiatives locales et disséminées sur l’ensemble du système hospitalier , pas vraiment diffusées en terme de pratiques Soutien des acteurs extérieurs que des acteurs internes.

GC et Etablissement de Santé ES: système de production Particularité : pas de services méthodes. Role des professionnels de santé. Remise en question de la logique managériale. GC: ensemble des moyens par lesquels les organisations assurent la qualité des soins en rendant imputables les acteurs. Le niveau d’imputabilité concerne les professionnels qui travaillent à l’organisation des soins. (médecins en tete). Services méthodes: service spéciale qui spécifit les processus de production et d’ assurance qualité qu’il prescrit aux opérateurs. Pouvoirs des professionnels de santé: lié à leur autonomie liée à leurs compétences professionnels, capacité d’expertise professionnels dans l’administration des soins. Sait prendre des décisions pertinentes et rapides. D’où un agent extérieur , manager serait incapable de presrire de l’extérieur les modifications à prendre pour optimiser la qualité des soins.

Problématique Le management d’un hopital peut il se faire comme celui d’une entreprise ? Particularités: Médecin-patient= contrat=assymétrie informationnelle Spécificité du produit : prise en charge individuel du patient. Trajectoires de patient contextuelles Coordination entre chaque services. Ajustement mutuel informel : « bargaining ». Problèmes de coordination +++ La GC qui dérive de la gouvernance d’entreprise considère dès lors si on applique ce mode gestion à l’hopital que l’imputabilité des acteurs , c’est-à-dire celui qui sera à la base et donc responsable de la modification du processus( optimisation de la ulité de la prise en charge du patient), n’est plus ledirecteur de l’hopital mis le professionnels de santé. La GC doit prendre en compte un concept: La théorie de l’agence, repose sur l’asymétrie informationnelle ( la realtion téhrapeutiqu emédecin-malade se base sur la notion de « contrat » de confiance, le patient –client est demandeur d’une offre reçevoir des soins(diagnostic au traitement), c’est la médecin qui en ale pouvoir du fait des compétences et du savoir . Le contrat de soins est basé sur la relation d’asymétrie informationnel, le médecin possède uns avoir qu ele patient ne sait pas . Mais dans ce contrat, le PP ne peut choisir de soigner son patient: -déontologie. -demande croissante -adhère spontanément à l’ amélioration de la qualité des soins. -attention focalisé sur le patient , pris un à un , il en va de leur réputation. La notion de qualité de la prise en charge du patient est basée sur une attention individualisée et l’acte essentiel du médecin est de définir un trajectoire de soins . Mais celle-ci change tout le temps à cause de l’incertitude liée au malade (évolution d la pathologie). Donc elles sont indépendantes de celle définies par ailleurs. Elles sont indépendantes, multiples, elle ne peuvent pas etre facilement régulées par une standardisation. La trajectoire du patient est dépendante d’autres acteurs de soins (personnel médical et paramédicale ax acteurs de la logistique(brancardiers) donc le niveuau de performance joue sur la qualité de cette prise en charge. Procédures de gestion intra services mais pas extra services. CCl: difficil de gérer une singularité à grande échelle.

Problématique 2 Evaluation objective des processus de soins du patient ? Absence de control réel des pouvoirs en place Absence de maitrise de coordinnation et d’évaluation de l’activité médicale ? Qualité , efficience,conditions de travail. Ce que les auteurs posent: il est difficl d’évaluer Comment un patient est suivi dans sa trajectoire de soins ? Quelle est la quantité de travail fournie et la qualité de ce travail ? De plusil y a ce que les auteurs appellent une symétrie de non information entre les administrations et les médecins. Chacun déient une information qu’ils ont du mal à partager. Quand le pays était en croissance , on laissait faire les hopitaux, en acceptant le caractère sacréde l’organisaion hospitalière.

Preuves à l’appui Meah: -alternative aux réformes organisationnelles - 1000 informations concernant le système de gestion de 450 établissements. -actions d’encadrement des établissements =amélioration efficacité et efficience. Coordination , réforme de l’organisation du travail ? Meah:Mission d’expertise et d’audit hospitalier (2003), développer une mission de conseil sur des secteursparticluiers de l’hopital à partir d’un panel particulier d’établissement volontaires, publics ou privés. cas concret d’absence d’organisationde différentes spécialités, (radiologie, radiothérapie, adminstration du patient).

Limites des réformes T2A Certfication Nouvelle gouvernance Util, outils venant compléter l’amélioration de la trajectoire de soins du patient. Développer des nouvelles pratiques clinico-organisationnelles . Cf : Expériences locales disséminées extrapolables?. Ex du secteur privé (travail de réflexion) Selon les auteurs, … T2A, en fournissant un cadrage économique auquel les médecins ne peuvent échapper , est une très bonne mesure d’incitation . Permet de comparer les dépenses d’un pole ou d’un services à partir de référence, permettent de réguler la quantita d’activité madicale fournit mais pas d’optimiser la coordination entre services. « maille trop grosse pour guider les établissements ? ». Peut etre de nouvelles solutions peuvent etr développées meme si elles font face à de réels obstacles: -lourdeur du recueil d’informations -confrontatin de logique (logique syndicale). -dfficluté de formalisation -limitation de ressources

Evolutions ? Mintzberg : Coexistence de 4 mondes non communiquant.(cure, care,control,community) Intégration 2 modes de coordinations principales: Ajustement mutuel et partage des normes. Coordination interdisciplinaire et intermétiers autour du patient. Agir localement et individuellement . Selon Mintzberg, les réformes organisationnelles doivent créer des intégratins de ces 4 mondes. Mais ces réformes existent déjà, relever le défi de la complexité organisationnelle. Ajustement: coordination entre les différentes unités de l’hopital. C’est une théoriequi doit etre plutot appliqué à un niveau local entre professionnels. Ne pas chercher à structurer à un niveau global ?ne pas remmettre en question la complexité du pb. Problèmes posés: -cout ? -qualité de la prise en charge ? -quelles dégradation des conditions de travail?

Schéma d’intervention Evaluer la trajectoire du patient plutot que le service ou l’unité . Mettre en œuvre des transformations mobilisant des observables et évaluables. Réformes organisationnelles locales, ciblées et expérimentales. Allier flexibilité et planification. Mettre en place des circuits, définir un effectif, créer des équipes et pouvoir mesurer les effets de cette intervention par des évaluation (délais de prise en chareg , absentéisme…)Caractère expérimentale, on ne connaît pas les effets attendus ni les gains attendus,ni les conséquences sur dautres variables de performance ? Actions pas à un niveau larges, iterventions locales et prudentes , pas de ruptures, elles ont surtout une fonction d’ apprentissage locale, elles visent certains secteurs plus que tout un hopital,( évalués parle Meah ?), garder une certaine souplesse de réforme en fonction dedifficultés rencontrées, se baser largement sur les relations informelles!!!!!!

Schéma d’intervention Confronter les expériences inter établissements Apports des spécificités, des stratégies multiples. Favoriser les initiatives des professionnels de santé sous couvert de consultants. Définition de projet de gestion à tester. Responsable Jalonnement des taches Coordination des taches Indicateurs de suivi. Confronter les mécanismes de focntionnement ,les ressources, les activités. Organiser le partage des savoirs. Au lieu de pratiquer des injonctions de réformes organisationnelles.imposées, sanstenir compte du terrain et des individualités. Il faut cadrer ses initiatives de réforme organsationnelles.= gestion de projet.

Schéma d’intervention Repenser la hiérarchie . Rolé clé de la nouvelle gouvernance. Réforme du role des directions Accompagnement et encouragement . Valorisation des acteurs Attribution des ressources nécessaires Harmonisation logique managériale et clinique . Eviter les prescriptions venant des directions sur les voies à suivre et les modalités d’action.

ARH Capitalisation et diffusion des savoirs Organiser le recueil des expériences et de résultats Base de données de bonnes pratiques organisationnelles Faciliter l’accessibilité aux informations. faciliter la comparaison entre établissements. Développer uns système d’information qui pourrait etre véhiculé à l’ensemble des établissemnts de santé concernant les différentes initiatives de réformes organisationnelle. pb: Petit structure, retour d’information, ne pas inciter à la compétition, définir et favoriser les échanges entre hopitaux.

Scénario idyllique ? Role partagé consultant Meah et médecins entrepreneurs. Initiatives locales vers généralisation. Créer une fonction d’organisation de la gestion des soins ? Cout de l’extension des nouvelles initiatives, rassembler tout le monde, valoriser les médecins entrepeneurs ? Demnde une volonté de tout lemonde. Roel de la Meah et des consultants, mais cout de leur diffusion?. Modifier la structure et standardisé ? Mesures incitaitives mais difficulté à décliner les cadrages au niveau organisationnelles. Manque d’acteur dans l’ organisation du systeme hospitalier, acteur crée pour l’information. Système d’information composante esssentiel de l’organisation mais ne s’y réduit pas. L’auteur pose l’idée suivante : Les médcins pourrait etre à meme de réorganiser la structure hospitalière car ils sont au oeur de lactiitmédicale. Pb: -surcharge de travail , comment concilier ? Motivation fae aux nombreux obstacles qu’ils rencontreraient , car nécessite une certaine organisation. Décorticage des processus, mesure des performances aux diférentes étapes,répérage des dyfonctionnements,conceptions de solutions, mise sur pied d’un projet.) Cardre, médecins,administratifs , paramédicaux, ingénieurs, logique industriells Pb de formation. Ajouter encore une ressource qui coute mais qu’est ec que ca coute pour une organisationqui vaut 60 milliads?