ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to standard therapy in subjects with acute coronary syndrome.  Présentée à l’AHA 2011  Publiée simultanément dans le NEJM nov 2011 Gibson CM et al. AHA 2011.

NOM Contexte Il a été démontré que, au cours des 6 mois suivant un SCA, le rivaroxaban diminue significativement les événements coronaires graves mais au prix d’un taux d’accidents hémorragiques majeurs et mineurs proportionnel à la posologie nécessitant une étude à posologie plus faible.  ATLAS ACS 2 TIMI-46, rappel en fin de diaporama Objectif Evaluation de l’efficacité et de la tolérance des posologies les plus faibles (2,5 et 5 mg) du rivaroxaban en association avec un traitement anti-agrégant plaquettaire conventionnel dans le post-SCA. Etude Étude phase III, randomisée, multicentrique, internationale (44 pays, 766 sites). Critères d’inclusion Patients en post-SCA ST+, ST-, stables depuis 1 à 7 jours, sans risque hémorragique Méthodologie ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA 2011.

NOM Schéma de l’étude Post-SCA ST+, ST- stable depuis 1-7 j sans risque hémorragique n = R Rivaroxaban 2,5mg n = 5174 Durée de suivi : 2 ans Critère de jugement principal Mortalité CV IDM AVC Critère sécurité Hémorragies majeures TIMI hors PAC ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Rivaroxaban 5mg n = 5176 Aspirine mg + Thiénopyridine Placebo n = 5176

NOM Caractéristiques des patients ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA placebo (n = 5176) Rivaroxaban 2,5 mg (n = 5174) Rivaroxaban 5 mg (n = 5176) Âge (ans)61,561,861,9 Primo-SCA (%)7574,974,2 Diabète type 2 (%)27,326,327,1 SCA ST+ (%)31,832,331,8 SCA ST- (%)50,950,349,9 Angor instable (%)25,625,525,8 Index revascularisation (%) 60,760,4 Asprine + Thiénopyridine (%) 93,193,3

NOM Résultats Critère principal Décès CV, IDM, AVC ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Taux cumulé évts (%) Mois post-randomisation placebo Rivaroxaban (2,5 et 5 mg) 10,7% 8,9% RRR - 16% p = 0,002 6

NOM Résultats Critère principal rivaroxaban 5 mg ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Taux cumulé d’événements (%) 10 Mois post-randomisation placebo Rivaroxaban 5 mg 10,7% 8,8% RRR - 15% p = 0,010 6 Décès CV, IDM, AVC

NOM Résultats Critère principal rivaroxaban 2,5 mg Décès CV, IDM, AVC ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Mois post-randomisation Taux cumulé d’événements (%) placebo Rivaroxaban 2,5 mg 10,7% 9,1% RRR - 16% p = 0,007 6

NOM Résultats Thromboses endoprothèses coronaires ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Taux cumulé d’événements (%) 2,5 Mois post-randomisation placebo Rivaroxaban (2,5 et 5 mg) 2,9% 2,3% RRR - 31% p = 0,008 1,5 0,5

NOM Hémorragies majeures hors PAC Résultats ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Taux d’hémorragies majeures à 2 ans placebo (n = 5176) Rivaroxaban 2,5 mg (n = 5174) Rivaroxaban 5 mg (n = 5174) 0,6%1,8% RR 3,46 2,4% RR 4,48 p < 0,01

NOM Résultats ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA Hémorragies majeures hors PAC 0 1, 2 Taux cumulé d’événements (%) 0,2 0,1 0,4 Hémorragies mortelles placebo 2,5 mg5mg 0,2 0,4 0,7 Hémorragies intra-crâniennes placebo 2,5 mg5mg 0,1 0,2 Hémorragies intra-crâniennes mortelles placebo 2,5 mg5mg p = NS pour toutes les comparaisons

NOM En termes d’efficacité, l’ajout de rivaroxaban à une bithérapie AAP en post-SCA stable permet de diminuer significativement les événements CV graves (1 décès CV évité pour 56 patients traités pendant 2 ans). En termes de tolérance, le bénéfice de la trithérapie anti-thrombotique au prix d’un surcroît significatif d’hémorragies majeures, notamment intra-cérébrales (rivaroxaban 5 mg +++), doit faire privilégier la faible posologie de rivaroxaban (2,5 mg/j). Conclusion ATLAS ACS 2 -TIMI 51 Gibson CM et al. AHA 2011.

NOM Rappel ATLAS ACS-TIMI 46 Mega JL et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndrome (ATLAS ACS-TIMI 46) : a randomised double-blind, phase II trial. Lancet 2009 ; 374 : Environ 10% des SCA restent compliqués de récidives précoces de SCA malgré les traitements anti-thrombotiques conventionnels. ATLAS ACS-TIMI 46 : Étude de dose (phase II) du rivaroxaban, anti- thrombotique de type anti-Xa direct oral pour évaluer sa tolérance (hémorragies) et son efficacité (prévention des évènements cardiovasculaires) en post-SCA, en association d’aspirine seule ou d’aspirine-clopidogrel. Étude internationale, randomisée, en double insu, contre placebo, en post- SCA. Durée 6 mois Rivaroxaban (4 doses : 5, 10, 15, 20 mg x 1 ou 2/j) ou placebo + aspirine seule (n = 761) ou + aspirine-clopidogrel (n = 2730) ATLAS ACS 2 -TIMI 51

NOM Mega JL et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndrome (ATLAS ACS-TIMI 46) : a randomised double-blind, phase II trial. Lancet 2009 ; 374 : Taux cumulé d’événements (%) Hémorragies majeures TIMI Saignements réclamant une attention placebo5 mg10 mg20 mgplacebo5 mg10 mg20 mgplacebo5 mg10 mg20 mg Aspirine seule 00 1, ,7 1,7 2,1 4, Taux cumulé d’événements (%) 10 Aspirine + clopidogrel 0,1 0,7 1,5 1,8 0,7 0,9 1,2 0,2 3,4 8,7 9,79,8 14,3 Hémorragies majeures TIMI Saignements réclamant une attention placebo5 mg10 mg20 mg15 mgplacebo5 mg10 mg20 mg15 mgplacebo5 mg10 mg20 mg15 mg Tolérance Rappel ATLAS ACS-TIMI 46 ATLAS ACS 2 -TIMI 51

NOM Mega JL et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndrome (ATLAS ACS-TIMI 46) : a randomised double-blind, phase II trial. Lancet 2009 ; 374 : Taux cumulé d’événements (%) 15 Jours post-randomisation placebo Rivaroxaban 7,0% 5,6% RRR - 21% p = 0, Taux cumulé d’événements (%) 15 Jours post-randomisation placebo Rivaroxaban 5,5% 3,9% RRR - 31% p = 0,0270 Décès, IDM, AVC Décès, IDM, AVC, revascularisation pour récidive SCA Efficacité Rappel ATLAS ACS-TIMI 46 ATLAS ACS 2 -TIMI 51

NOM Mega JL et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndrome (ATLAS ACS-TIMI 46) : a randomised double-blind, phase II trial. Lancet 2009 ; 374 : Au cours des 6 mois suivant un SCA, le rivaroxaban diminue significativement les événements coronaires graves au prix d’un taux d’accidents hémorragiques majeurs et mineurs proportionnel à la posologie. Une étude de phase III évaluant les posologies les plus faibles (2,5 et 5 mg) du rivaroxaban en association avec un traitement anti- agrégant plaquettaire conventionnel se justifie dans le post-SCA (ATLAS ACS 2 TIMI-51 ) Conclusion Rappel ATLAS ACS-TIMI 46 ATLAS ACS 2 -TIMI 51