Les Néphropathies Vasculaires sténoses, thrombose, néphroangiosclérose Les Néphropathies Vasculaires sténoses, thrombose, néphroangiosclérose.....IRCT Q. Internat n°134 Pole SIII P. Zaoui Service de Néphrologie F. Thony Radiologie & Imagerie médicale

Le rein : organe vasculaire

Néphropathies Vasculaires Dépistage et retentissement de l’athérome Risque de thrombose (DRASTIC 10-40 % 1an) Risque d’insuffisance rénale chronique Différencier Np ischémique / HTA réno-vasculaire Options diagnostiques : Doppler/ARM / TDM spiralée Options thérapeutiques : antihypertenseurs, radiologie interventionnelle, chirurgie. OBJECTIFS

Sténose(s) des artères rénales (STAR) RATIONNEL Sténose(s) des artères rénales (STAR) Hypertension Réno-V. Néphropathie Ischémique Contrôle TA Nephroprotection Zuccala et al. Nephrol Dial Transplant (1998) 13[Sup8]:26-39

PLAN Epidémiologie Evolutivité lésionnelle Physiopathologie Présentations cliniques Stratégies diagnostiques Choix Thérapeutiques Risques, suivi, surveillance

Epidémiologie Incidence HTA population générale 30 % Retentissement rénal (microalbuminurie) : 1-25 % cohortes HTA (sélection) Vieillissement Facteurs de risque métabolique : surpoids, Diabète +++, hyperlipémie, Sd X Risque IRCT : 15 - 40 %

Epidémiologie Vieillissement / espérance de vie > 50 ans : morbidité patho CV / Kc Impact économique : diabète = 1 billion USD / an Aspects génétiques : SRA, MTHFR.... Etudes Epidémiologiques Prévention Chx et Rx Interventionelles Anatomiques Biochimiques Etudes d’Interventions Pharmacologie (SRA) Médiateurs Mécanismes Aspects Cognitifs

HTA réno-vasculaire Rare (< 5 % HTA) HTA sévère, résistante, hypoK Sujet jeune (< 50 ans) 1° cause d’HTA secondaire Mise en jeu SRA Dysplasie fibro-musculaire distale ou segmentaire Tx : angioplastie percutanée

Néphropathie Vasculaire ou Ischémique souffles Vx artériopathie MI coronaropathie Diabète type 2 HTA Tabac Sujet H > 40 ans Terrain « vasculaire » Dépistage IRC Microalbuminurie Cibles thérapeutiques Indications DEL D créat Cockroft Angiotensine 2 < 135/85 IEC, A2RA (risque IRA ++) LDL-cholestérol < 1,6 g/ l

Glomérulosclérose = Artériosclérose LDL NaCl NaCl PA Insuline Evènements CV et rénaux Dysfonction endothéliale Athéro sclérose Génétique UAE UAE compliance artérielle

Population : 125 IRM / 121 pts Données Cliniques : IRC avec FRCV Suivi IRC avec STAR Dégradation inexpliquée fonction rénale Idem / blocage SRA Screening systématique / Diab. 2 avant IEC Découverte / coronarographie ou doppler

Stratégies d’imagerie des lesions vasculaires rénales Gold standard Artériographie Diagnostique & Thérapeutique Risques : néphrotoxicité embols Echo - Doppler Isotopes Scanner Hélicoidal Angio - IRM

Analyse Angiographique Grade Localisation ostial juxta-ostial tronculaire segmentaire 1 2 3 4 1- artère normale 2- sténose 30 - 50 % 3- sténose 50 - 70 % 4- sténose 70 - 99 % 5- thrombose

Population 83 H / 42 F (sex R 1.97) Age Moyen : 66 ± 12 [25 - 89] Moyenne S-creatinine : 209 ± 97 µmol [77 - 570] Clearance Cr (Cockroft) : 35 ± 14 ml/min [8 - 65] 36 (29 %) type 2 vs 3 type 1 (2,4 %) 107 hypertendus (85 %) 49 fumeurs (39,2 %)

Résultats NON DIABETIQUE DIABETE TYPE 2 ostial court tronculaire long

extension traitement

HTA réno-vasculaires Lésions Modes d ’action des anti-hypertenseurs

Les Microangiopathies Inflammation périvasculaire (+ granulomes +dilatations anévrysmales + nécrose fibrinoïde) périartérite, Wegener (ANCA) sclérodermie toxémie gravidique Embols de cholestérol (Sd de Casmier)(post-chx / artério) HTA maligne (prolifération intimale, nécrose fibrinoïde +œil + SNC + myocarde)

Conclusion Spécificité de localisation et d’extension Facteurs surajoutés à l’athérosclérose (AGE…) Conséquences rhéologiques ? Endoprothèse systematique ? Suivi à long terme / néphroprotection (ANPARIA)

La Néphroangiosclérose Surmorbidité CV 20 % dialyses Sujets âgés comorbidités Dysfonction endothéliale Microalbuminurie IRC décompensée IRC débutante Interventions Protection Néphronique Contrôle TA Blocage SRA Hypolipémiants DEL (stents) Anti-fibrosants HTA ± Prot-urie ± STAR + anomalies métaboliques Glucides Lipides Acide urique