Bobologie abdominale Proctologie D.i.u.m.u. Dijon 2002 « Ce sont des hémorroïdes » D.i.u.m.u. Dijon 2002 Dr G. Morel Service médical d’accueil et d’urgence Hôpital de la Croix-Rousse 93 grande rue de la croix-rousse 69004 Lyon

Rappel anatomique (1) Canal anal : 3 à 5 cm de long, divisé par la ligne pectinée, trois tuniques. - Muqueuse : inférieure d’aspect cutanée, moyenne lisse et blanche, supérieure muqueuse de type rectale rose et insensible. - Sous muqueuse : riche en plexus veineux. - Plexus hémorroïdal interne au dessus de la ligne pectinée, non palpable à l’état physiologique. - Externe moins développé, circulaire au niveau de la marge anale.

Rappel anatomique (2) - Musculeuse : - Sphincter interne fibre lisses : Couche circulaire profonde = sphincter lisse. Couche superficielle longitudinale, traversant le sphincter interne et externe, se fixe à la région profonde de la région anale  voie de diffusion de l’infection. - Sphincter externe strié. - Par définition : en décubitus dorsal : avant de l’anus à 12 heures, pôle postérieur à 6 h. Les plexus internes sont toujours situés à 3 h, 7 h et 11 h.

L’examen. L’interrogatoire : Douleur, hémorragie, prurit, écoulement, formations tumorales, trouble de la défécation. L’examen : Position genu-pectorale + éclairage suffisant type scialytique. Bien écarter les fesses, anomalie de surface. TR externe, déplisser la marge anale, puis toucher anal et enfin rectal. L’examen proctologique devrait comporter une anuscopie. Puis TR en décubitus dorsal.

Pathologie. Deux SF dominent : - Douleur - Rectorragies

Douleur anale. Non déclenché par la selle. Aiguë : Formation tumorale : Thrombose hémorroïdaire externe et prolapsus hémorroïdaire thrombosé, abcès anal et péri anal. Sans formation tumorale : Abcès rectal intra-mural, fécalome, corps étranger. Nocturne et brève = proctalgie fugace. Chronique : Variable avec la position. Coccigodynies, trouble de la statique pelvienne, syndrome du canal d’Alcock. Indépendante de la position, cancer à révélation tardive, algies ano-rectales essentielles. Douleur au passage de la selle. Syndrome fissuraire typique, Fissures : Crohn, cancer, MST.

Anorragies-Rectorragies. En rapport avec la selle. Indolore : Mélangées aux selles : tumeurs. Après la selle éclabousse la cuvette : pathologie hémorroïdaire. Douloureux : - Fissures. - Tumeurs à formes fissuraires. - Ulcération MST. En dehors de la selle. Abondant : prise thermique, geste opératoire, trouble de la défécation et/ou du transit, colite inflammatoire, recto-colites virales, bactériennes, parasitaires, ischémiques et diverticulaires. Tache les sous vêtements : dermite et prolapsus.

Thrombose hémorroïdaire externe Formation d’un caillot dans le plexus hémorroïdaire externe. 20-60 ans. Effort physique, excès alimentaire, période de constipation, effort de défécation. SF : Douleur anale, tuméfaction dure et douloureuse. SP : Tuméfaction et une seule, bleutée et /ou noirâtre , dure et douloureuse au toucher, latérale plutôt que polaire. TR sous AL, xylo 1% 2 à 3 ml : recherche de bourrelet hémorroïdaires internes et de lésions associées?

Thrombose hémorroïdaire externe Traitement : A.L. déjà faite pour l’examen. Incision radiaire, expression des caillots à la curette => soulagement immédiat. Excision évite les rechutes, la plaie est laissée ouverte et cicatrise en deux à trois semaines. Évolution : diminution de la douleur en 4 à 5 jours, disparaît en 15 jours. La thrombose s’organise pour laisser la marisque. Complication : Sphacèle et nécrose cutanée => évacuation du thrombus. Abcès cutanée.

Prolapsus hémorroïdaire thrombosé : hémorroïde interne thrombosé ou étranglement hémorroïdaire Véritable urgence en proctologie Douleur brutale, intense, permanente sans rapport avec la selle, masse molle => impression pour le patient qu’il perd son anus. A l’examen : tuméfaction irréductible fluxionnaire, muqueuse rendue translucide par l’œdème. Nécrose et complication septiques. Traitement : Hospitalisation : Soulager et hémorroïdectomie radicale.

Abcès péri-anal. Extériorisation d’une fistule prenant son origine au niveau de la ligne des cryptes. SF : Douleur pulsatile à point de départ péri-anal non rythmé par la défécation. Syndrome infectieux inconstant. SP : Masse rouge chaude tendue douloureuse, parfois sub-normal avec un simple empattement péri-anal. : Contraste douleur et SP <0 : abcès intra mural. Toujours confier au chirurgien : Incision et recherche de la fistule. Pas d’antibiothérapie avant l’acte chirurgical => extension torpide du processus infectieux. Danger

Fissure anale Douleur-Ulcération-Contracture sphinctérienne : Douleur rythme à trois temps, rectorragies minimes, suintements et prurit. Ulcération en raquette, pôle inférieur sur la marge anale, pôle supérieur effilé dans le canal anal sans dépasser la ligne pectinée. Siège commissural, 90% commissure antérieure. SP : contracture examen impossible sans AL, fissure polaire. Diagnostic différentiel : Tout aspect inhabituelsuspect. Douleur : névralgies ano rectales, abcès intra mural. Contracture sur une autre lésion.

Fissure anale Traitement médical : - Topiques locaux : Pommade Proctolog®, lubrifiant Titanoréine®, cicatrisants type Mitosyl® - Antalgiques. Lutter contre la constipation - Plus récent, injection de toxine botulinique, pommade à base de dérivé nitré ( Isosorbide dinitrate à 0,5% ou 1%) 80% de cicatrisation 6 semaines, inhibiteurs calciques 8 semaines. Traitement instrumental : -Injection sous fissuraire de Kinuréa® Traitement chirurgical : - Dilatation, sphinctérotomie et anoplastie.

Le fécalome Tout fécalome volumineux : => Trouble moteur du rectum => Béance du canal anal sécrétions et glaires abondantes => Douleur et rectorragies Diagnostic facile par TR et ASP Digitoclasie et lavements répétés, au besoin sous AG ou neurolept. Risque de dilacération rectale et péritonite stercorale.

Les algies ano-rectales Récent/ancien, rapport /défécation. Éliminer les problèmes somatiques. Proctalgie fugace : nocturne, quelques secondes. Coccigodynies : diurne, syndrome de posture. Algies ano-rectales essentielles : terrain psy sous jacent.