Dysfonction cardiaque du péri-partum Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006

Cardiopathie préexistante Stress hémodynamique de la grossesse Deuxième trimestre ++ Augmentation du débit cardiaque Augmentation de la volémie Anémie Étude épidémiologique: Siu; Circulation 2001 617 grossesses avec cardiopathie préexistante 75% de cardiopathies congénitales 4% décompensent une insuffisance cardiaque 40% = Valvulopathies acquises soit 12% d’incidence 30% = Cardiopathies congénitales soit 1.5% 20% = Cardiomyopathies: CMD, CMI, CMH soit 2.2%

Cardiomyopathie du péripartum: CMPP Syndrome de meadows Décrite depuis le 18è siècle Cardiomyopathie dilatée Rare: 1 sur 3000 à 4000 naissances aux EU Grave: 25% à 50% de mortalité séquelles, voire transplantation Récidivante? Mystérieuse…

Définition Définition historique: Demakis; Circulation 1971 Survenue durant le dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois après l’accouchement Pas de diagnostic étiologique Pas de pathologie cardiaque préexistante Réactualisée: Heider; Obstet Gynecol Surv 1999 dysfonction systolique du VG à l’ETT FEVG < 45% et/ou FR < 30% DTDVG > 2.7 cm/m2

Facteurs de risque Reconnus: Lampert; Am Heart J 1995 Rapportés: Age maternel > 30 ans Multiparité Grossesse gémellaire Sujet de race noire Rapportés: Malnutrition, carence en sélénium Pré-éclampsie Usage de cocaïne Infection à chlamydia Cas familiaux Abus de tocolytiques

Etiologies Il n’y en a pas par définition Est-ce une entité distincte de la cardiomyopathie idiopathique? Beaucoup d’hypothèses Myocardite, Melvin; NEJM 1982; Midei; Circulation 1990 Histologie positive dans 9 à 80% des cas selon les études Auto-immune ou virale? Autoimmunité Translocation de cellules fœtales durant la grossesse avec induction d’une réponse à la recouvrance de l’immunocompétance Anticorps anti-tissu cardiaque: Ansari; Clin Immunol Immunopathol 1993 Tocolyse prolongée? Dysexpression cytokinique: IL1 et TNFa? Carence en sélénium? Méconnaissance

Diagnostic Clinique aspécifique et trompeuse durant la grossesse Survenue à 90% dans le post-partum: plus facile Éliminer un diagnostic différentiel… vécu de fin de grossesse Toxémie gravidique Embolie pulmonaire Anémie Cardiomyopathie autre: myocardite virale.., valvulopathie  ETT +++ Biopsies endomyocardiques inconstamment positives Complications++ Thromboemboliques: 50% Troubles du rythme

Traitement conventionnel Restriction hydro-sodée Diurétiques IEC +++ (post-partum) Beta-bloqueurs (post-partum ~) Dobutamine si besoin Prévention du risque thromboembolique  Voire décoagulation si FEVG<35%, recommandations NHLBI; JAMA 2000 Traitement des troubles du rythme Dépend de la gravité et du terme de la grossesse

Traitement immunosuppresseur Mason; NEJM 1995 Prednisone + ciclosporine ou + Azt chez 111 myocardites prouvées histologiquement  Pas de différence de mortalité ni amélioration FEVG Des cas décrits Melvin; NEJM 1982: 3 cas avec amélioration FEVG Midei; Circulation 1990: 9 cas Bozkurt; J Am Coll Cardiol 1999: Immunoglobulines polyvalentes ( 6 cas vs 11 patients groupe historique) Recommandations NHLBI; JAMA 2000 Uniquement si myocardite prouvée histologiquement Et en l’absence d’amélioration après 2 semaines de traitement médical conventionnel

La transplantation Réservée aux patientes réfractaires au traitement médical optimal 88% de survie à 2 ans ~ CMD idiopathique Risque de rejet de 30% supérieur aux greffés pour CMD idiopathique Complications infectieuses plus fréquentes par nécessité de fortes doses d’immunosuppresseurs. Keogh; J Heart Lung Transplant 1994 Assistance circulatoire en attendant

L’accouchement Débat: obstétricien-cardiologue-anesthésiste Améliore l’insuffisance cardiaque Permet de mieux traiter la mère Peu de conséquences fœtales au contraire Déclanchement dans 20% des cas O’Connell; J Am Coll Card 1986 Voie basse à discuter, possible. Monitorage hémodynamique invasif à discuter

Pronostic 25% à 50% de mortalité dont la moitié dans les 3 premiers mois du post-partum Dépend de la normalisation à 6 mois de la fonction et de la taille du VG 50%: Normalisation  évolution favorable mais perte de réserve de contractilité à l’écho de stress Lewis; South Med J 1997 50%: Persistance d’une dysfonction 85% de mortalité à 5 ans Demakis; Circulation 1971 Sutton; Am J Heart 1991

Une nouvelle grossesse? 44 grossesses Gr 1, n=28, FEVG N Gr 2, n=16, FEVG< 50% ITG: Gr 1: 20% Gr 2: 25% Prématurité: Gr 1: 11% Gr 2: 37%  Recommandations NHBLI; JAMA 2000: déconseillée si pas de récupération ad integrum de la FEVG à 6 mois

conclusion Pathologie rare et grave Pathologie mal connue Y penser!!  ETT Traitement peu spécifique Risque de récidive Y Klein