Prophylaxie infection invasive à méningocoque Véronique LERAY DESC Réanimation médicale

Epidémiologie Agent- Neisseria meningitidis Réservoir- HUMAIN STRICT Polyosides capsulaires: 13 sérogroupes  A: Afrique épidémie  B: Europe cas sporadique  C: Amérique,Afrique,Asie, Europe  W-135:Afrique, A Saoudite, (France) Réservoir- HUMAIN STRICT Portage nasopharyngé asymptomatique  durée temporaire et variable  5-10% enfants, jusqu’à 30% jeunes adultes Mode de contamination Contact direct gouttelettes sécrétions oro-pharyngées Mortalité: 8-10% Séquelles graves: 5% Réservoir strictement humain Le plus souvent exposition à des sujets asymptomatiques Le taux de portage – augmente avec l'âge et est >30% chez les personnes de 15 à 24 ans – décroît et est <10 % chez les personnes d'âge >25 ans – est plus élevé • dans les classes socio-économiques faibles (rôle de "l'entassement") • dans les conditions de regroupements de personnes de différentes régions (par ex. pèlerinage, étudiants, recrues militaires) • État de porteur sain – un processus immunisant pour le séro-groupe de l'organisme transporté – il peut durer plusieurs mois Rosenstein NEJM 2001; 344

PASSAGE INTRAVASCULAIRE COLONISATION NASOPHARYNGE IMMUNISATION 90% PORTEURS SAINS 5-10% TRANSMISSION Exposition proche et répétée aux sécrétions orotrachéales PASSAGE INTRAVASCULAIRE dissémination sanguine = accident rare Souche virulente Virose respiratoire (grippe) Le réservoir de N meningitidis est constitué par le nasopharynx de l’homme. Dans la majorité des cas la contamination n’entraîne qu’une simple colonisation du nasopharynx sans conséquence. Cette personnes est un porteur asymptomatique. La dissémination systémique à partir du portage reste un accident ponctuel: exceptionnellement la bactérie va disséminer chez l’hôte à partir du nasopharynx et envahir le sang circulant pour donner lier à une septicémie, méningite, arthrite ou péricardite. Certaines souches sont plus apte à provoquer une infection systémique. A coté du facteur souche il existe une susceptibilité individuelle et des facteurs favorisants. La transmission du méningo est associé à une exposition proche et répétées aux sécrétions oropharyngée contaminantes. En l’état actuel des connaissances il est impossible d’identifier les personnes à risque de développer la maladie. Les mesures autour d’un cas visent donc à traiter les personnes qui peuvent être contaminées par la personne malade en sachant que pour ces personnes le risque de devenir malade est très faible. INFECTION INVASIVE 1/100 000 habitants BHE méningite méningococcémie

Évolution des infections invasives à méningocoques 1985-2004 B 55-70% C 25-40% W 135 4-6% A < 1% X,Y,Z 2-5% Source: donnée de déclaration obligatoire

Population à risque Splénectomisés, déficit immunitaire (complément, VIH) Vie en communauté (internat, recrues militaires) Voyageurs zones épidémiques ou hyperendémique microbiologistes Enfants et adolescents: 2 tranches d’age 62% MMWR Recomm Rep 2005;54:1-21

Facteurs de risque d’infection chez les étudiants 18-24 ans Incidence pour 100 000 personnes 0,7 Bruce JC. JAMA 2001; 286;688-93

Prophylaxie: les moyens Objectifs: prévenir l’apparition de cas secondaires  élimine un portage nouvellement acquis  prévient la diffusion par porteur sain CHIMIOPROPHYLAXIE VACCINATION

Antibioprophylaxie doit être mis en route le plus tôt possible Prévenir l’apparition de cas secondaires en éliminant le portage nasopharyngé et la dissémination d’une souche pathogène doit être mis en route le plus tôt possible dans les 48 heures suivant le diagnostic Pas d’intérêt après 10 jours Risques: apparition de souches résistantes Pas de d’antibioprophylaxie de masse, bien définir les sujets contacts La chimioprophylaxie des personnes en contact avec les malades atteints de méningite n'est pas recommandée en situation épidémique, pour diverses raisons. D'une part le taux d'attaque est si élevé en période épidémique que de nombreuses personnes peuvent être considérées comme ayant été au contact de malades et comme relevant de la prophylaxie, ce qui multiplierait le risque d'effets secondaires. D'autre part la chimioprophylaxie de masse a une efficacité incertaine du fait de la réinfection possible de personnes asymptomatiques. Les régimes efficaces de chimioprophylaxie (tels ceux basés sur la rifampicine ou la céftriaxone) sont onéreux, et ils peuvent détourner les ressources affectées à des programmes de santé prioritaires. C'est seulement quand une bouffée épidémique affecte des groupes restreints ou des communautés fermées (comme des habitats collectifs, des internats) que la chimioprophylaxie peut encore être indiquée. URGENCES PROPHYLACTIQUES

Définitions sujets-contacts J-8 < début signes J+1 > antibiott Définitions sujets-contacts Contact étroit (<1m) et prolongé (>8h) Exposition directe aux sécrétions oropharyngés

Estimation du risque de transmission Cas groupés Cas survenant dans les 24 h suivant le 1er épisode 3% des méningococcémies Cas secondaires Survenant plus de 24h après le 1er épisode Taux d’attaque Risque dans une famille ayant 1 cas 500-800 X > risque habituel Risque scolaire x76 (crèches), x23 (maternelles), x1 (primaire/secondaire) Zangwill JAMA 1997; 277:389-95

CHIMIOPROHYLAXIE SUJETS MALADES EN VILLE EN COLLECTIVITE familial SUJETS CONTACTS EN VILLE EN COLLECTIVITE familial extra familial Collectivité enfants Collectivité adultes Université Travail Vit au domicile Même chambre Amis intimes Hôpital Pas de prophylaxie Sauf IOT (sans masque) Bouche à bouche Pas de prophylaxie Internat Crèches Centre aéré Maternelles Primaire, collège, Lycée Amis intimes Même chambre Tous section + Personnel Mêmes activités Toute la classe + Mêmes activités + Personnel Voisins classe

Principes de chimioprophylaxie Critères de choix de l’antibiotique: Actif sur N. meningitidis: diminution du portage Entraînant pas ou peu d’émergence de souches résistantes Ayant des concentrations salivaires > à la CMI de N. meningitidis Ayant une action rapide et prolongée Ne pouvant pas décapiter une autre méningite Bonne tolérance Emploi pratique Cas secondaires: 5% du nombre total de cas 60% des cas apparaissent dans la semaine 87% des cas dans les 15jours après le cas index RIFAMPICINE RIFAMPICINE répond le mieux à ces critères

Recommandations Enfants Adultes < 1 mois > 1 mois Rifampicine 5 mg/kg/12h 10 mg/kg/12h 48h 48h 600mg/12h 48h Ciprofloxacine - - 500 mg 1 fois Ceftriaxone 125 mg IM 125 mg IM 1 fois 1 fois 250 mg IM * Center for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep 2005;54:1-21

Azithromycin compared with rifampin for eradication of nasopharyngeal colonization by Neisseria meningitidis Girgis. Ped Inf Dis 1998 17 (9):816-819 A noter: Ceftriaxone et quinolone jamais étudié pour le sérogroupe B

Vaccination anti-méningococcique  2 situations Vaccination sujets contacts Évite la réintroduction de la souche pathogène Doit être instauré le plus rapidement possible Vaccination préventive population à risque  2 types de vaccin Polyosidiques: bivalent (A+C) ou quadrivalent (A,C,Y,W-135) MPSV4, Sanofi Pasteur Conjugués: liés à une protéine (anatoxine diphtérique ou tétanique) MCV4 ou Menactra Sanofi Pasteur (A,C,Y,W-135) dans la communauté du cas indexaprès connaissance du sérogroupe Pas de vaccin contre le sérogroupe B !

Comparaison vaccins polyosidiques et conjugués Polyosides Conjugués Immunogénicité < 5 ans > 5 ans Faible Elevé Elévée Elevée Réponse à 1 ou pls rappels Qualité Ac Induction mémoire NON OUI Réduction du portage Immunité de groupe

- 94% Clin Infect Dis. 2002; 35:1376-1380

Début vaccination Taux efficacité de 83% The British expérience Lancet 2004:364:365-67

Recommandation vaccination Population à risque élevé Étudiants 1ère année en dortoirs Microbiologistes exposés à N. Meningitidis Populations des régions épidémiques Recrues militaires Asplénie et déficit immunitaire spécifiques Voyageurs dans des zones hyperendémiques Autre groupe Adolescents de 11 ans non vacciné (visite médicale) débutant des études supérieures (15 ans) Étudiants vivant en internat (quelque soit l’ancienneté) Personnes infectés par le VIH [11-55 ans] 1 dose vaccin conjugué ou polyosidique adolescents 1 dose vaccin conjugué Vaccination non recommandée chez enfants <2ans, sauf lors voyage en zone endémique (méningocoque groupe A) MMWR Recomm Rep 2005;54:1-21

Vaccination en routine ? Pas de protection contre méningocoque de type B (> 50% des cas) Risque théorique sélection? remplacement par d’autres sérogroupes non couvert par la vaccination Efficacité du vaccin conjugué? basé uniquement sur des données immunologiques – nécessitant confirmation Effets secondaires ? syndrome de Guillain Barré quelques semaines après vaccination (conjugué) Coût? MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55

Cost effectiveness sur 22 ans Programme vaccination sur 22 ans Pediatrics 2005;115:1220-32

Conclusion Caractère médiatique et phobique du méningocoque dans la population Éviter l’antibioprophylaxie de masse: sujet contact Urgence antibioprophylaxique: dans les 24 h- max 10j Recommandation récente vaccination (CDC) Tous les adolescents et population à risque de 11 à 55 ans Non appliqué en France Nécessité d’un vaccin contre méningocoque de type B Vaccin à partir de protéine membrane externe (Norvège, Chili) Vaccination des sujets contacts: ne remplace pas prophylaxie Moins prioritaires

La ceinture africaine B, C, W 135 B, C Y C A Vaccination Afrique subsaharienne (vaccin conjugué A) à moindre coût B, C, W 135 B, C Y C A Méningocoque présents dans le monde entier La distribution des sérogroupes montrent d’importance différences régionales Dans les « ceintures méningites d’Afrique et Amérique du Sud la plupart des cas sont liés à des méningites du gpe A Taux attaque: 100 à 800 cas / 100 000 !

Mortalité des IIM par age et sérogroupe

Bibliographie ACIP. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1-21 Girgis. Pediatr Infect Dis J 1998;17:816-9 Maiden. Lancet 2002; 359:1829-31 Ramsay. BMJ 2003; 326:365-6 Shepard. Pediatrics 2005;115:1220-32 Trotter. Lancet 2004:364:365-67 Bruce JC. JAMA 2001; 286;688-93 Brundage. Clin Infect Dis. 2002; 35:1376-138 Zangwill JAMA 1997; 277:389-95 Rosenstein NEJM 2001;344 Circulaire DGS/5C/2006/458 octobre 2006 Avis du conseil supérieur de santé publique de France 27 juin 2003 Harrison. Clin Infect Dis. 2006; 19: 142-164 Offit. NEJM 2003; 349:24 Direction générale de la santé: guide des vaccinations 2006