DIGESTIVES SUPERIEURES TUMEURS DES VOIES AERO DIGESTIVES SUPERIEURES

DOSSIER 1 Vous êtes le médecin traitant de Mr X, 66 ans, ancien mineur de fond à la retraite, que vous connaissez bien pour le voir chaque hiver, période pendant laquelle il présente régulièrement une infection bronchique sur bronchite chronique. Il n’a pas cesser de fumer ses 20 cigarettes/jour malgré vos efforts de persuasion et il boit régulièrement son litre de vin/ jour et accessoirement quelques pastis avec ses anciens collègues. Cette fois ci c’est en mai qu’il vient vous voir car souffrant depuis 2 mois d’une plaie située sur le bord gauche de sa langue. Il attribue cette lésion à une blessure sur la saillie agressive de la première molaire gauche cassée depuis longtemps. Votre examen endobuccal retrouve effectivement une ulcération du bord libre de la langue, mesurant 10 mm aux bords irréguliers, au fond blanchâtre et vernissé, un peu purulente. Lorsque vous palpez cette lésion, elle est indurée et cette induration dépassant nettement les limites de la ligne médiane du dorsum lingual, elle n’atteint pas le plancher buccal, votre doigtier revient taché de quelques traces sanglantes. Vous palpez le cou et y retrouvez 2 tuméfactions roulant sous les doigts, situées en dedans du bord antérieur du muscle sterno cléido mastoïdien gauche. L’une mesure 20mm, l’autre 30 mm. 1 - Vous évoquez d’emblée le diagnosic de carcinome lingual. Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre diagnostic?

1 - Vous évoquez d’emblée le diagnosic de carcinome lingual 1 - Vous évoquez d’emblée le diagnosic de carcinome lingual. Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre diagnostic? - FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUE: Age >50 ans, sexe masculin, intoxication éthylotabagique chronique, mauvais état dentaire, facteur irritatif chronique - CARACTERE DE LA LESION LINGUALE: apparition subaigue, lésion ulcérée, induration, bords irréguliers, saignant au contact, reposant sur une base indurée, l’étendue de l’induration, lésion précancéreuse sous jacente à type de mycose chronique, évolution depuis 2 mois. - ADENOPATHIES cervicales homolatérales volumineuses et suspectes. 2- Le reste de l’examen endobuccal et pharyngé retrouve une muqueuse saine, mais un état buccodentaire défavorable associée à un parodontopathie avancée du bloc incisivocanin inférieur, de la 46, traitée par amalgame et de la 36 dont il ne reste qu’une cupule saillante. Au niveau maxillaire, il existe une édentation molaire bilatérale, mais les dents restantes sont saines, non mobiles, et la gencive est de bonne qualité sans parodontolyse. Vous souhaitez en plus de la biopsie de la pharyngolaryngoscopie programmée, compléter votre examen clinique par une imagerie.

- TDM de la face et du cou avec et sans injection en coupes saggitales, axiales et coronales - Orthopantomogramme: extension maxillaire de la tumeur (lyse osseuse, foyers infectieux) - TDM thoracique: BPCO, métastases, cancer synchrones. - TDM abdominopelvien ou Echographie hépatique: signe d’insuffisance hépatique et métastases. 3- La biopsie a confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde et une association chirurgie et radiothérapie est programmée. Quel risque y a-t-il à faire une radiothérapie cervicofaciale sur ce terrain dentaire? Comment prévenez vous ce risque?

EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE CERVICOFACIALE Ostéoradionécrose mandibulaire Radiomucite, Nécrose muqueuse, ulcération buccale Candidose buccale, Asialie = xérostomie, sclérose des GSA, carie, parodontopathie Radiodermite, Sclérose des tissus cutanéo-sous cutanés, Oedème cervicofaciaux et laryngé Myélite radique

LES MOYENS DE PREVENTION -Bilan préradiothérapique: consultation stomatologique avec panoramique dentaire, remise en état bucco dentaire soigneuse ( avulsion des chicots et traitement des infections, détartrage des dents laissées en place) et confection de gouttières fluorées Application des gouttières fluorées à vie Traitement adapté: champs d’irradiation, dosimétrie, fractionnement, étalement Arrêt de l’intoxication mixte sous couverture médicamenteuse et psychologique Hygiène buccodentaire, Soins locaux par bains de bouche ( Bicarbonates 14 pour milles) Appareillage dentaire après 6 mois Surveillance régulière du parodonte et de la denture 4- Le traitement a permis une rémission complète. Vous êtes chargés de la surveillance post thérapeutique de votre patient. A quel rythme la faites vous? Sur quels critères cliniques et/ou paracliniques?

4- Le traitement a permis une rémission complète 4- Le traitement a permis une rémission complète. Vous êtes chargés de la surveillance post thérapeutique de votre patient. A quel rythme la faites vous? Sur quels critères cliniques et/ou paracliniques? SURVEILLANCE / 3 mois pendant 2 ans / 6 mois pendant 3 ans puis /an à vie. Surveillance clinique: appétit, poids, symptomatologie endobuccale (gène, déglutition, dysphagie, douleur endobuccale) et générale. Examen endobuccal: site tumoral, palpation endobuccale Recherche d’une 2ième localisation oropharyngée ou ganglionnaire Examen abdominal et hépatique Observance de l’arrêt de l’intoxication mixte Recherche de complications du traitement SURVEILLANCE PARACLINIQUE: Radiographie thorax Face et Profil / 6 mois pendant 1 an puis tous les ans Echographie hépatique si point d’appel TSH / an

DOSSIER 2 Un homme de 45 ans, d’origine marocaine, vit en France depuis 3 ans et travaille chez un ébéniste depuis son arrivée. Il fume 40 paquets par an et ne boit pas. Il consulte un médecin car il a constaté l’apparition 8 jours plus tôt d’une paralysie du III droit ( nerf moteur oculaire commun). L’interrogatoire retrouve l’existence d’épistaxis depuis 3 mois associées à un otalgie gauche. L’état général est bon et il n’y a pas de douleurs osseuses. Un examen du pharynx est difficile en raison de reflexes nauséeux importants. La palpation du cou retrouve une adénopathie cervicale droite.la biopsie du ganglion cervical révèle un carcinome indifférencié. 1- Quels éléments épidémiologiques et cliniques peuvent vous orienter vers un diagnostic topographique? 2- Quel est le siège de la tumeur primitive? 3- Quelle est la voie de drainage lymphatique privilégié de ce cancer? 4- Comment expliquez vous la paralysie de III Droit? 5- Quel sérodiagnostic peut être utile pour mieux cerner l’étiologie de cette tumeur? 6- Quel est votre bilan préthérapeutique paraclinique? 6- 7- Le traitement locorégional étant terminé, quels sont les risques évolutifs?

1- Quels éléments épidémiologiques et cliniques peuvent vous orienter vers un diagnostic topographique? - Patient originaire d’Afrique du Nord ( 25 fois plus fréquent) - Patient ébéniste - Epistaxis - Otalgie - Paralysie du III 2- Quel est le siège de le tumeur primitive? Cancer rhinopharynx ou cavum Epistaxis unilatérale récidivante Otalgie: signe l’extension à l’orifice de la trompe d’Eustache 2- Quelle est la voie de drainage lymphatique privilégié de ce cancer? Le cancer du cavum est très lymphophile, s’accompagnent d’adénopathie clinique décelables dans 60 à 80 %. La voie de drainage sont les ganglions sous digastriques et rétrospinaux.

4- Comment expliquez vous la paralysie de III Droit? Extension à la paroi latérale du sinus caverneux droit 5- Quel sérodiagnostic peut être utile pour mieux cerner l’étiologie de cette tumeur? Dosage des Anticorps anti EBV Le virus EBV est fortement associé au cancer rhinopharyngé surtout les cancers indifférenciés dont il peut être la cause. En cas de cancer épidermoïde indifférencié, le taux d’anticorps anti EBV est élevé et permettra un suivi évolutif.

6- Quels est votre bilan préthérapeutique paraclinique? Bilan locorégional ORL: TDM de la base du crane: orbite, fosse ptérygomaxillaire, fosse nasale et endocrane. IRM en coupes axiales, coronales et frontales: partie molle. Bilan otologique, ophtalmique, neurologique, stomatologique: panoramique dentaire. Bilan général: TDM thoracique, Echographie hépatique, TEP Scan Bilan pré thérapeutique: Terrain, sérologie EBV, cardiologique ( chimiothérapie à base d’anthracycline). 7- Le traitement locorégional étant terminé, quels sont les risques évolutifs? Métastases viscérales, pulmonaire, hépatique, osseuse ou cérébrale. Récidive tumorale locale ou ganglionnaire toujours possible au cours des 3 premières années. Une 2ième localisation au niveau des VADS est possible (tabagisme).

DOSSIER 3 Un homme de 61 ans vient consulter pour une modification de la voix apparue 2 mois auparavant, et s’aggravant progressivement malgré l’administration par son médecin traitant d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire. Dans ces antécédents, on note un tabagisme important de 30 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans une imprégnation alcoolique modérée une bronchite chronique compliquée d’épisodes infectieux hivernaux mais n’entrainant pas d’insuffisance respiratoire. L’examen de la cavité buccale et de l’oropharynx ne retrouve pas de lésions pathologiques mais note des caries multiples. L’examen du larynx au miroir retrouve une masse bourgeonnante développée au niveau de l’hémilarynx droit intéressant la corde vocale, la bande ventriculaire et l’aryténoïde en arrière. L’hémilarynx est immobile lors de la respiration. La palpation cervicale découvre une masse ronde, ferme, non douloureuse, bien mobile, de siège jugulo-carotidien moyen droit. Le reste de l’examen cervical est normal. L’examen clinique général, la radiographie du thorax, l’hémogramme et les principales constantes biologiques ne retrouvent aucune anomalie. Les tomographies du larynx précisent l’extension de la tumeur vers la région sus glottique et vers la sous glotte, sans toutefois noter d’atteinte trachéale. Au terme de ce bilan, le diagnostic de tumeur du larynx est probable.

1- Quelle exploration permettra de confirmer le diagnostic et de guider la traitement? 2- Dans la description de l’énoncé, quels sont les critères cliniques et endoscopiques de gravité que présentent ce patient? 3- L’anatomopathologie confirme un carcinome épidermoïde. Au terme du bilan, la lésion est classée T3, N2b, Mo. Sur quels critères repose cette classification? 4- Quel traitement préconisez vous? 5- Quels sont les inconvénients majeurs de ce traitement? 6- Principale complication immédiate de ce traitement?

1- Quelle exploration permettra de confirmer la diagnostic et de guider la traitement? Laryngoscopie directe avec biopsies 2- Dans la description de l’énoncé, quels sont les critères cliniques et endoscopiques de gravité que présente ce patient? Hémilarynx fixé. Extension sus et sous glottique. Adénopathie jugulocarotidienne 3- L’anatomopathologie confirme un carcinome épidermoïde. Au terme du bilan, la lésion est classée T3, N2b, Mo. Sur quels critères repose cette classification? T: taille et extension locale d la tumeur. N: taille des adénopathies, uni ou bilatérale. M: métastases et extension à distance 4- Quel traitement préconisez vous? Laryngectomie totale avec trachéostome définitif. Curage cervical homolatéral fonctionnel. Radiothérapie postopératoire 5- Quels sont les inconvénients majeurs de ce traitement? Trachéostomie définitive avec suppression de la voix Necessité de rééducation vocale ( voix oesophagienne). 6- Principale complication immédiate de ce traitement? Pharyngostome, (Hémorragie carotidienne)

DOSSIER 4 Vous voyez en consultation Mr G, 49 ans, adressé par son médecin traitant pour prise en charge d’une adénopathie cervicale droite évoluant depuis environ 2 mois. Votre examen clinique met en évidence la présence de 2 adénopathies cervicales: La première est sous digastrique droite, d’environ 2 cm de diamètre, ferme mais mobile et indolore. La deuxième est jugulocarotidienne moyenne, mesurant 3 cm de diamètre, plutôt dure, irrégulière et adhérente au plan profond et non au plan superficiel.L’examen clinique complet, comportant une nasofibroscopie est normal et le patient ne se plaint de rien de particulier en dehors d’un amaigrissement récent de 6 Kg (1,72m pour 71 Kg). Par ailleurs, il a pour antécédents une HTA et une BPCO modérée, un tabagisme à 35 PA, un éthylisme d’une bouteille de vin par jour. 1- A quel groupe ganglionnaire appartiennent ces adénopathies cervicales? 2- Par quels arguments peut on s’orienter vers le caractère malin d’une adénopathie? 3- Vers quelle genre de pathologie vous orientez vous? Sur quels arguments? 4- Calculez l’indice de masse corporel de ce patient et interprétez le. 5- Quel examen essentiel doit être réalisé? Dans quel but? 6- De quels examens radiologiques disposez vous pour rechercher cette pathologie si l’examen en 5 est non contributif? 7- Tout votre bilan complémentaire est négatif, quelle est la conduite à tenir?

1- A quel groupe ganglionnaire appartiennent ces adénopathies cervicales? Adénopathie sous digastrique droite: groupe II Adénopathie jugulocarotidienne moyenne: groupe III 2- Par quels arguments peut on s’orienter vers le caractère malin d’une adénopathie? irrégulière, consistante, dure, pierreuse, fixation au plan profond, superficiel , présence de nodule de perméation envahissement ou compression des éléments vasculonerveux ou organes de voisinage 3- Vers quelle genre de pathologie vous orientez vous? Sur quels arguments? Adénopathies métastatiques d’un cancer des VADS ARGUMENTS: - ganglions métastatiques cervicaux - taille rapidement progressive ( 2 mois) - consistance ferme à dure, caractère irrégulier, adhérent au plan profond - métastatiques d’un cancer des VADS: Age de 45 à 60 ans localisation anatomique drainant la sphère ORL amaigrissement récent facteurs de risque: intoxication mixte

4- Calculez l’indice de masse corporel de ce patient et interprétez le. IMC=BMI= Poids / Taille en m ² IMC= 71 / 1,72² = 24 Norme entre 20 et 25 Surpoids entre 25 et 30 Obésité > 30 et obésité morbide >40 Minceur < 19 5- Quel examen essentiel doit être réalisé? Dans quel but? Panendoscopie des VADS sous anesthésie générale Examen essentiel permettant de rechercher la lésion primitive et d’en préciser les limites, de faire des biopsies et de rechercher une 2ième localisation 6- De quels examens radiologiques disposez vous pour rechercher cette pathologie si à l’examen en 3 est non contributif? TDM cervico-facial sans et avec injection de produit de contraste TEP Scan: spécialement indiqué dans la recherche de foyers primitifs d’adénopathies métastatiques sas porte d’entrée.

7- Tout votre bilan complémentaire est négatif, quelle est la conduite à tenir? Chirurgie diagnostique et +/- thérapeutique: réalisation d’une cervicotomie exploratrice sous anesthésie générale avec adénectomie et examen extemporané, avec ou non complément de chirurgie en fonction du résultat. S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde, on effectue un curage cervical complet fonctionnel ou radical avec irradiation postopératoire S’il s’agit d’un lymphome, un traitement médical est indiqué. La patient est donc prévenu de la démarche diagnostique et des différentes possibilités thérapeutiques chirurgicales en fonction du résultat de l’examen extemporané.

Une femme de 60 ans sans antécédent, dont les vaccinations obligatoires sont à jour, présente depuis 3 semaines une gène à la déglutition. A l’examen, vous retrouvez des adénopathies sous angulo-maxillaires bilatérales et à l’ouverture buccale, vous notez une hypertrophie de l’amygdale droite avec une ulcération centrale ne saignant pas au contact. La patiente a déjà bénéficié de plusieurs cures d’antibiotiques sans effet. Il existe un état subfébrile permanent. Le reste de son examen clinique est normal mis à part une petite rhinolalie. 1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer devant une amygdale ulcérée? 2- Vous faites une biopsie de cette amygdale qui vous parait suspecte, ce qui vous permet de faire le diagnostic de lymphome. Comment expliquez vous cette rhinolalie?

1- Quels diagnostics pouvez vous évoquer devant une amygdale ulcérée? syphillis Angine de Vincent Carcinome épidermoïde Hémopathie: Agranulocytose, Leucémie, Lymphome. 2- Vous faites une biopsie de cette amygdale qui vous parait suspecte, ce qui vous permez de faire le diagnostic de lymphome. Comment expliquez vous cette rhinolalie? Rhinolalie par obstruction nasale par hypertrophie du tissu lymphoïde du cavum Lymphome= pathologie du tissu lymphoïde Anneau de Waldeyer = base de langue, amygdales et cavum.