FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Cancer de l’estomac FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels Anatomie Physiologie Fonction exocrine : sécrétion de suc gastriques HCL et facteur intrinsèque (cellules pariétales), pepsinogène (cellules principales), mucus (cellules à mucus) Fonction endocrine gastrine (cellules G), somatostatine (cellules D), sérotonine (entérochromaffines)..

Epidémiologie 2 types : Incidence 9000 nouveaux cas/an 5e rang des cancers en France, 2nd rang dans le monde : japon+++ chine, amérique du sud Age moyen 70 ans, prédominance 2♂/1♀ 2 types : Cancer du cardia favorisé par le reflux gastro-oesophagien Cancer de l’estomac distal (antre++) par transformation d’un ulcère gastrique

Facteurs de risque Alimentaires : RGO Prédisposants : Nitrates, aliments fumés Protecteurs : fruits, légumes, Vitamine C, carotène RGO Infection chronique à Hélicobacter Pylori Affections prédisposantes : Maladie de Menétrier (gastrite hypertrophique) Maladie de Biermer (gastrite auto-immune) Ulcère gastrique chronique Polype gastrique Moignon gastrique

Anatomopathologie 90% Adénocarcinome +++ ∽ 5% Linite gastrique antropylorique > petite courbure > grande courbure fundus et cardia ∽ 5% Linite gastrique ∽ 5% Lymphome non hodgkiniens Autres rares : tumeurs conjonctives, métastases d’autres cancer (ovaire)…

Circonstances révélatrices Syndrome ulcéreux Dyspepsie, anorexie Complication hémorragique/perforation Bilan d’altération de l’état général Bilan d’une anémie par carence martiale

Métastases prévalentes ganglionnaires hépatiques pulmonaires.. Bilan d’une phlébite Métastases prévalentes ganglionnaires hépatiques pulmonaires.. Syndrome obstructif Autres : acanthosis nigricans, pseudoachalasie

Diagnostic histologique Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Précise l’aspect de la lésion lésion bourgeonnante lésion infiltrée Lésion ulcérée Précise le siège de la lésion Biopsies de la lésion Confirmation anatomopathologique

Bilan d’extension et d’opérabilité Radiographie thoracique et échographie hépatique à la recherche de métastases ou TDM thoraco-abdomino-pelvienne +/- balisé Bilan d’opérabilité : Évaluation de l’état nutritionnel, amaigrissement Évaluation cardio-respiratoire Transit baryté

Principes du traitement A un stade localisé, si le patient peut supporter une intervention : Le traitement curatif est chirurgical Gastrectomie partielle pour les cancers distaux, ou totale pour les cancers proximaux Curage ganglionnaire périgastrique Résection étendue parfois aux organes adjacents : rate, pancréas, colon L’ensemble des pièces est envoyé à l’examen Anatomopathologique pour stadifier la maladie

Pour une maladie trop avancée (métastatique) ou un patient inopérable Radio-chimiothérapie néo-adjuvante pour des tumeurs volumineuses localisées, puis chirurgie Après la chirurgie, en fonction du stade, une chimiothérapie adjuvante peut être indiquée (envahissement ganglionnaire) Pour une maladie trop avancée (métastatique) ou un patient inopérable Traitement palliatif par chimiothérapie Traitement symptomatique

Pronostic Très mauvais Après chirurgie, sans ganglion envahi survie à 5 ans 60-80% Après chirurgie, envahissement ganglion survie à 5 ans 15% Chez les patients métastatiques, survie à 5 ans 0%

Les gastrectomies Gastrectomie partielle : Gastrectomie totale : Des 2/3 ou des 4/5 Anastomose gastro-jéjunale Gastrectomie totale : Anastomose oeso-jéjunale sur une anse montée en Y

Consignes post opératoires Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains Bilans sanguins post opératoires Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale Alimentation : Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire réalimentation progressive, fractionnement des repas Suplémentation vitamine B12, 1 IM/mois

Complications post opératoires Hémorragiques+++ Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains Lachage anastomose digestive Surveillance tempréture, transit, drains Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

Occlusion immédiate/différé Globe au désondage Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn Globe au désondage surveillance miction par rapport au désondage, resondage Eviscération, eventration Ceinture de contention abdominale Abcès de paroi Mise à plat, mèchage Lymphangite sur VVP stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives des gastrectomies pour cancer Récidive du cancer Malabsorption, amaigrissement Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire Diarrhées motrices Dumping syndrome Carence en Vitamine B12 folates et Calcium