CHUTES ET PERSONNES AGEES Docteur Augé Elodie Service de Soin de Suite et de Réadaptation, site Mittan IFSI, mercredi 17 septembre 2008

Pensez sécurité. Il y a 14 dangers dans cette image Pensez sécurité ! Il y a 14 dangers dans cette image... Pouvez-vous les trouver ? D’après l’agence de santé publique du Canada

Une chute, ce n’est pas banal PA = 16% pop française càd 10 millions de pers en ↑ 450 000 chutes chez PA/an avec recours au SAU, 50 000 fractures col fémur 9 000 à 12 000 décès par an dans les suites d’une chute (10% à 20% de mortalité) 1/3 des PA> 65 ans vivant à domicile chute chaque année, 1/2 PA en institution ou > 80 ans 3e cause hospitalisation, 40% orientation en institution après chute chute = facteur de surmortalité hospitalière ; 25% des patients admis pr chute décèdent ds l ’année contre 6% pour autres motifs risque récidive : X 20 après 1ere chute coût 1 milliard €/an

Attention ne pas négliger une chute Chute accidentelle, mécanique, svt négligée, banalisée Chute précédée ou non de malaise ou perte de conséquence, grave, svt bien explorée médicalement Chutes rarement fortuites chez PA Csq d’une perte progressive des mécanismes d’adaptation à l’équilibre, affection aigue, effet II des mdcts Resp de provoquer la hantise d’une nouvelle chute avec limitation spontanée de la marche et la spirale de la dépendance Tte chute chez PA  cause ne doit pas être prise comme un simple accident mais comme maladie potentiellement grave

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

DETERMINANTS DE LA FONCTION D ’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE Voies motrices : système pyramidal et extrapyramidal voies cérébelleuses : équilibre statique et dynamique voies vestibulaires : tonus postural, info sur direction et vitesse du mvt afférences proprioceptives : position articulation et mbre ds espace, (origine sur face plantaire des pieds et circulation de cordons post de la moelle)

LA MARCHE (1) = activité alternée des MI permettant le déplacement du corps tout en assurant l ’équilibre et l ’orthostatisme activité motrice automatique nécessitant apprentissage dès enfance (automatisme acquis) 3 systèmes impliqués : système antigravitaire système de la production du pas système de l ’équilibre et l ’adaptation posturale

LA MARCHE (2) Système antigravitaire : sert au maintien de la position érigée en s ’opposant à l ’effet de la pesanteur, sous l ’effet des muscles antigravitaires (extenseurs MI et muscles paravertébraux) chez l ’Homme afférences provenant de la plante du pied, labyrinthe de l ’oreille interne et récepteurs musculotendineux réflexe d ’afférence podal explique la nécessité d ’un stimuli plantaire pour l ’activité du tonus antigravitaire

LA MARCHE (3) Système de production du pas : marche = suite de rupture d ’équilibre conduisant à la chute suivie d ’une réaction parachute activité rythmique avec alternance du poids du corps d ’un MI à l ’autre par appui monopodal

LA MARCHE (4) Système d ’équilibre et d ’adaptation posturale : la posture = la station debout l ’équilibre maintien la posture système complexe intégrant la vue, le système vestibulaire, les voies sensitives proprioceptives et épicritiques il existe un système statique (la posture) et dynamique (la marche) réactions d ’équilibration = ensemble de mouvements compensatoires automatiques permettant l ’adaptation posturale (mvt oscillatoire du centre de gravité)

Les chutes : les causes ou facteurs favorisants Attention causes souvent multiples

CAUSES : svt multiples Facteurs intrinsèques liés au vieillissement normal, prise mdct, processus path divers (dt CV) Facteurs extrinsèques liés à l’environnement, essentiellement l’habitat

CAUSES LIEES AU VIEILLISSEMENT NORMAL LES CAUSES CAUSES LIEES AU VIEILLISSEMENT NORMAL

Facteurs liés au vieillissement normal Modification de la marche et de l’équilibre ↓ exercice physique et faiblesse musc limitation des amplitudes articulaires ↓ capacités sensorielles et proprioceptives : équilibre, pb vision, audition, ↓ sensibilité profonde ↑ tps de réaction ↓ attention et mémoire Tendance dépressive et anxieuse Moins bon équilibre nutritionnel

Modifications de la marche liées à l ’âge Diminution longueur du pas moindre déroulement du pas élargissement du polygone de sustentation diminution vitesse de marche diminution vitesse et capacités d ’adaptation aux situations extrêmes qui nécessitent attention accrue de la PA sous l ’effet des sollicitations extérieures

LES CAUSES MEDICAMENTS

Médicaments Sédatifs : barbituriques, BZD, hypnotique, anticonvulsivants Σd extrapyramidal : NLP incisifs ou masqués (primperan) hTA orthostatique : antiHTA (BB, diurétiques), L-DOPA, agonistes dopaminergiques, antidépresseurs Trbl conduction et rythme cardiaque : anti arythmiques (digitaliques), diurétiques hypokaliémiants (torsades de pointe), BB

Torsade de Pointes = troubles du rythme ventriculaires (forme particulière de Tachycardie Ventriculaire) peu fréquents, favorisés par un allongement de l’intervalle QT (quelle qu’en soit la cause) et graves car potentiellement mortels Description d’une « Torsade de Pointe » (TdP) : succession de complexes QRS larges dont l’amplitude varie progressivement dans le temps, paraissant ainsi « s’enrouler » autour de la ligne isoélectrique fréquence entre 200 et250/min survenue habituellement associée à des facteurs favorisants tels que la prolongation marquée de l’intervalle QT, la présence d’une onde U pathologique, une bradycardie prononcée, l’administration d’un médicament interagissant avec certains canaux potassiques membranaires

LES CAUSES LES PATHOLOGIES

Causes cardiovasculaires Trbl conduction et rythme cardiaques: (tachy ou bradycardie) parX IIaire à une hyperthyroidie ou IDM hTA (au lever, après repas, alitement prolongé, mdct, anémie, déshydratation, hémorragie interne), attention parX 1er Sg EP ou IDM Syncope d’effort du RA serré EP, IDM, IC, sténose artérielle sous clavière, vertébrale, carotidienne HTA, cardiomyopathie obstructive

Une augmentation du niveau de thyroxine secrétée par la glande thyroïde stimule le coeur qui bat alors plus vite et plus fort Des palpitations peuvent être causées par une hyperactivité de la glande thyroïde, cela ne signifie pas nécessairement qu'il existe une grave maladie cardiaque sous-jacente. Chez certains patients une stimulation prolongée du coeur à l'aide de la thyroxine peut causer un manque de coordination de la conduction des impulsions électriques à l'intérieur du coeur et il peut s'ensuivre une fibrillation auriculaire. Cela se produit lorsque les impulsions venant de l'oreillette droite, au lieu d'être acheminées normalement dans les ventricules, forment un court-circuit dans les oreillettes et tournent rapidement en rond, causant ainsi une contraction auriculaire inadéquate, une perte de stimulation régulière des ventricules et des pulsations cardiaques irrégulières.

Causes neurologiques Origine centrale : origine périphérique: AVC, démence, atteinte vestibulaire, atteinte cérébelleuse, tumeur, convulsion, HPN, Parkinson, HSD, paralysie supra nucléaire progressive……….. origine périphérique: neuropathie médicamenteuse, OH, amylose, métabolique (diabète, carence en vitB12), compression médullaire, affection radiculaire, canal lombaire étroit

Autres causes (1) Affection neuromusculaire : myopathie thyroïdienne, cortisonique affections ostéoarticulaires : cyphose, arthrose vertébrale, gonarthrose, coxarthrose, déformations des pieds, prothèses atteinte visuelle : baisse acuité visuelle et champ visuel (path rétinienne, cataracte, pb mobilité œil, glaucome, DMLA….) atteinte vestibulaire : vertige paroxystique bénin, névrite vestibulaire toxique (aminoside…)

Autres causes (2) Hypoglycémies surtt iatrogènes Trbl ioniques : dyskaliémies, hypoCa, hyperCa, hypoNa, diabète, déshydratation Anémie, hypoxie Syncope vagale (instrumentale, miction, ictus laryngé lors effort de toux) intoxication OH malnutrition, dysthyroïdie dépression et anxiété Malaise d’origine psychogène

FACTEURS EXTRINSEQUES LES CAUSES FACTEURS EXTRINSEQUES Les chutes des ainés surviennent dans 50% des cas à la maison dont 15% dans la salle de bain et les escaliers.

Facteurs extrinsèques (1) : à ne pas négliger surtt au domicile Facteurs liés à l’habitat et environnement, svt resp chutes accidentelles Habillement : vêtements trop longs, chaussures inadaptées mobilier : lit, chaise, fauteuil trop bas baignoire ou douche glissante, encombrement, toilette inadaptée Obstacles au sol : petit tapis ou moquette mal ou non fixé, fils, marches entre pièces

TENUE VESTIMENTAIRE > Pantalon

POSE DES BAS DE CONTENTION > Maintien efficace

> Chaussures fermées et adaptées BON PIED BON OEIL > Chaussures fermées et adaptées

> Avoir les pieds sur terre HAUTEUR DE LIT > Avoir les pieds sur terre

Facteurs extrinsèques (2) ds 30 à 50% des chutes conditions locales dangereuses ou inadaptées : descente de lit glissante, pas de porte verglacé ou mouillé, escalier ou logement mal éclairé, parquet trop ciré, carrelage ou revêtement de sol irréguliers ou décollés Animaux domestiques Changement environnement (déménagement, hospitalisation….) Chutes escaliers, toilettes, salles de bain, chambre et cuisine

> Anticiper et agir > Rester toujours attentif BOSSES > Anticiper et agir > Rester toujours attentif

> Signaler les dégradations observées TROUS > Signaler les dégradations observées

ESCALIERS > Eclairage > Repère visuel > Nez de marche > Main courante

Y penser Car csq parfois dramatiques Le syndrome post chute Y penser Car csq parfois dramatiques

DEFINITION : Diminution activités et autonomie physique survenant dans les jours suivant une chute Examen physique +/- Rx = pas de cause neurologique, mécanique ou traumatique Ensemble de trbl psychologiques, de l’équilibre et de la marche suite à une chute Sidération des automatismes de l ’équilibre et de la marche = appréhension de retomber par perception de la persistance du risque de chute + anxiété + sur plan moteur, une position debout non fonctionnelle rendant la marche impossible

CLINIQUE Phase aigue : peur, anxiété, perte initiatives, refus mobilisation, rétropulsion en position assise, marche à petit pas,  polygone de sustentation, flexion des genoux, pas de temps unipodal ni de déroulement du pas, appui talonnier Forme vieillie : Σd régression psychomotrice, confinement domicile, peur de sortir et tomber, rétropulsion station debout, « agrippage » aux meubles Pronostic : réversible si prise en charge rapide (URGENCE GERIATRIQUE) pluridisciplinaire rééducative et psychologique, sinon perte d’autonomie jusqu’à la grabatisation irréversible Facteurs Pc défavorables : imposs de relever du sol, tps passé au sol> 1h, ATCD de chutes

Position de rétro pulsion au fauteuil

CONSEQUENCES DES CHUTES Conséquences médicales et psychosociales

CONSEQUENCES MEDICALES Surtt traumatiques Fractures : 5% des chutes; col fémur 20 à 30%; autres : avt bras (poignet), bras (extr sup humérus), cheville, rachis (fracture tassement), bassin cotes, crâne Traumatismes sans fractures : 10%, plaies, érosions, hématomes, rhabdomyolyse (risque IR) Complications immobilisation : escarres, déshydratation, bronchopneumopathie, confusion Syndrome post chute, qui en absence de prise en charge spécifique évolue vers un syndrome de régression psychomotrice

CONSEQUENCES PSYCHOSOCIALES Perte d’autonomie 1/3 en post chute sans fracture Placement: svt par crainte récidive, 40% des PA hospitalisées pour chute sont orientées vers institution Csq psychologiques graves par perte de confiance en soi, sentiment d’insécurité, restriction d’activité, dépression dévalorisation et parfois excès de surprotection de l’entourage, augmentant dépendance et restriction activité

FACTEURS DE RISQUES PREDICTIFS DE RECIDIVE

Age avancé (seuil critique 80 ans) Sexe féminin Ttt : sédatifs, barbituriques ou hypotenseurs Instabilité station monopodale Trbl équilibre et marche (path neuro, rhumatismale comme arthrose et ostéoporose, ou orthopédique) Pb visuel

hTA Dépression, détérioration intellectuelle Atrophie cérébrale, dilatation ventriculaire, anomalie substance blanche hémisphérique (imagerie) Inactivité Impossibilité de se relever seul : 40% de décès à 6 mois Vie en institution ou vie seule

Les 7 principaux signes à rechercher Nb de chutes ant Temps passé au sol > 3 h : si > 2 heures, 40% de décès à 6 mois Test de Tinetti < 20 Arrêt de la marche qd l’examinateur pose question (double tâche) Exécution du Timed get up and go test > 20 sec Maintien de l’appui monopodal < 5 sec Altération des réactions d’adaptation posturale, réaction d’équilibration et réaction parachute

PREVENTION

HYGIENE DE VIE Bon état général : suivi et bilan réguliers Nutrition équilibrée, pas de carence Supplémentation vitCa si ostéoporose Activité physique Activité intellectuelle régulière Rupture isolement

AUTRES : Ttt douleur Dépistage et correction trbl visuel et auditif Identification et ttt des trbl de la marche et équilibre : kiné, canne +/- déambulateur, voire FR, chaussures confortables et stables, Réévaluation régulière des ttt Aménagement de l’habitat : correction ou suppression des FDR de chutes, pb de la contention ds prévention chutes

Problème de la contention : cad empêcher les déplacements du patient contre sa volonté pour prévenir les chutes 7,4 à 17% des patients; 18 à 22% > 65 ans et 19 à 84,6% MR D’après de nb études,  risque de chute et traumatisme Induction agitation et trbles du comportement à court terme À lg terme, aggravation de la perte d’autonomie et des complications d’immobilisation 12% infections nosocomiales, 22% escarres Décès par strangulation, asphyxie, traumatismes; 1/1000 dcd en institution pour PA

Problème de la contention (2): Pb éthique : dignité du patient, consentement au soin Recommandations HAS : octobre 2000 10 critères ds le référentiel de pratique pour la contention : prescription médicale, avis pluridisciplianire, réévaluation, surveillance, consentement, information Utiliser des moyens adaptés : ceinture pelvienne Contention à mettre en œuvre en cas d’échec des autres alternatives mises en place

> Sur prescription et avec le bon matériel CONTENTION > Sur prescription et avec le bon matériel

LES MOYENS DE CONTENTION > Filet anti-glisse > Assise inclinée > Ceinture pelvienne

Problème des barrières au lit: Trop souvent utilisées sans réflexion Faussement rassurantes Dangereuses : risque de chute et traumatisme Utile pour l’aide aux transferts dans certains cas (hémiplégiques, amputés) SUR PRESCRIPTION MEDICALE ++++ Alternatives : installations particulières (lit contre mur, ½ barrière sup et matelas par terre, lit de camp, matelas par terre….), l’idéal = lit surbaissé sans barrières

> Ne pas cumuler les dangers BARRIERES > Ne pas cumuler les dangers

Lit sur-baissé Eviter de mettre les barrières et prévenir des chutes

Pour chaque patient, le rapport bénéfice/risque de la contention est évalué, des motivations sont clairement posées et inscrites dans le dossier du patient, un programme individualisé de surveillance et de prévention des risques liés à la contention est établi.

CAT DEVANT UNE CHUTE Interrogatoire, examen clinique, imagerie Attitude thérapeutique Mise en œuvre de mesures de maintien d’autonomie et prévention des chutes

INTERROGATOIRE ATCD Ordonnance Description chute : lieu, circonstances, malaise…. Signes de gravité : impossibilité à se relever seul du sol; tps passé au sol, chutes à répétition, douleur (fractures)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMEN CLINIQUE complet Examen CV, neurologique, ostéoarticulaire, marche et équilibre Chaussures, environnement EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie : glycémie, iono, Ca, NF ECG +/- scanner cérébral Imagerie centré sur traumatisme

ATTITUDE THERAPEUTIQUE Ttt csq chutes : ttt fracture, plaie, VAT, douleur, anxiété, agitation, correction ou prévention déshydratation Ttt cause chute : modif ttt, ttt cause CV, neurologique, …, prévention du syndrome post chute (reprise immédiate de la marche sf si CI [fracture])

MESURES DE MAINTIEN D’AUTONOMIE ET PREVENTION DES CHUTES (1) Reprise activité d’autonomie antérieure : repas, habillage, lever, lit continence des sphincters Lors hospitalisation pour chute penser à préparer retour à domicile (aide technique, humaine, financière, aménagement habitat, téléalarme….) Soins IDE, pédicure

ACCESSIBILITE SALLE DE BAINS > Hauteur d’assise > Barres de transfert > Sol anti-dérapant > Couleurs contrastées

> Choisir une aide technique adaptée et bien réglée

FAUTEUIL ROULANT ADAPTE Accoudoirs à la même hauteur et même niveau Pneus gonflés Freins serrés et efficaces Repose-pieds à adapter au cas par cas Stabilité

MESURES DE MAINTIEN D’AUTONOMIE ET PREVENTION DES CHUTES (2) Kinésithérapie +++ : Rééducation posture et équilibre Rééducation de la marche +/- aide technique Autonomisation pour cert mouvements : retournement lit, relever du sol, Musculation des membres inférieurs Réassurance par la prise de conscience du corps et du mvt, capacité à la marche

Méthode à quatre pattes pour se relever du bain

L’apprentissage du relever du sol

> Attention aux prises ACCOMPAGNER LA MARCHE > Attention aux prises

PASSAGE ASSIS – DEBOUT (aidé) > Ne pas tirer sur les épaules > Utiliser les bonnes prises

REEDUCATION A LA MARCHE > Rééducation avec les kinésithérapeutes > Entretien de la marche avec tous soignants

MESURES DE MAINTIEN D’AUTONOMIE ET PREVENTION DES CHUTES (3) Protections rembourrées lors récidive : dispersant l’énergie de choc (coquilles, genouillères…)  50% le risque de fractures de hanche chez patient à risque de chute; coques en matériau de synthèse qui lors de chutes amortissent le choc et dispersent leur énergie Prise en charge psychologique +++

Les protecteurs de hanche :

Les chutes au CHBM : Consultation CHUTE du Dr TRARI Origine : L’expérience Lilloise d’une consultation pluriprofessionnelle ( Gériatre, Neurologue, Médecin de Médecine Physique et Rééducation fonctionnelle, kinésithérapeute, Ergothérapeute) Janvier 2007, mise en place d’une consultation chute au Service de Rééducation au site Pierre Engel à Bavilliers Adressage: médecin généraliste, médecin hospitalier, coordinateur de Maison de retraite.

Les chutes au CHBM : La consultation chute du Dr TRARI Objectifs : assurer une prévention primaire pour les PA avec des troubles de la marche et de l’équilibre sans chute. Une prévention secondaire pour les PA aux ATCD de chute.

Les chutes au CHBM : Consultation chute Dr TRARI La Consultation repose sur : une évaluation standardisée du risque de chute, Un examen clinique complet, Un testing musculaire…

Les chutes au CHBM : Consultation chute Dr TRARI Cinq points principaux: Evaluation analytique et fonctionnelle de la marche et de l’équilibre Evaluation des fonctions cognitives ( MMSE) Etat nutritionnel (MNA, IMC) Prise médicamenteuse (observance, nbre…) Evaluation de l’environnement ( VAD par Ergothérapeute)

Les chutes au CHBM : Consultation chute Dr TRARI Recommandations Courrier au médecin : identification des causes de chute Programme de rééducation de la marche et de l’équilibre Proposition d’une réévaluation thérapeutique Prise en charge de certaines pathologies ( Avis cardio, neuro…) Aides techniques Aménagement du domicile Dispositifs de sécurité : téléalarme, protecteur de hanche …

CONCLUSION (1) NE PAS BANALISER UNE CHUTE CHEZ PA LA REPERER RECHERCHER LE OU LES CAUSES PREVENTION SECONDAIRE : Prise en charge psychologique Ttt de la ou les cause Revoir les ttt Aménagement de l’habitat : matériel et humain Rééducation Réadaptation Aide technique PREVENTION PRIMAIRE : identification des patients à risque (tests cognitifs, attentionnels, posturaux…)

CONCLUSION (2) Attention au risque de syndrome post chute = URGENCE GERIATRIQUE, prise en charge immédiate, pluridisciplinaire Risque des chutes : Pronostic vital : 9000 décès par an Perte d’autonomie Facteur d’entrée ds dépendance

Pensez sécurité. Il y a 14 dangers dans cette image Pensez sécurité! Il y a 14 dangers dans cette image... Les avez-vous les trouver?

REPONSE • Pas de rampe d’escalier • Alarme de feu désactivée • Linge sur la chaufferette • Prises électriques surchargées • Rallonges électriques sur le sol • Cigarettes • Cafetière sans arrêt automatique • Contenants de médicaments ouverts • Médicaments périmés (passés date) • Pas de poignée sur la porte • Carpettes « volantes » • Mules (pantoufles sans talon) • Marches d’escalier encombrées • Journaux trop près de la lampe

QUI A CHUTE, RECHUTERA

Merci au groupe d’évaluation des pratiques professionnelles sur les chutes Prochaine formation destinée au personnel du CHBM site Montbéliard le 20 novembre Merci aux ergothérapeutes pour leur aide