Renal replacement Strategies in the ICU Chest 2007;132/

Introduction…  Selon les études l’incidence de l’insuffisance rénale (IRn) en réanimation varie de 5 à 20%  IRn augmente la morbimortalité des patients de réanimation  IRn associée à une défaillance multiviscérale: 90% de mortalité

Deux techniques…

Deux grands principes…  Hémodialyse: Gradient de concentration nécessite une concentration élevée, PM (<5000 Da), débit sang élevé  Hémofiltration: gradient de pression : PM (< Da), Pression transmembranaire

Indication …

Timing…  Créatininémie seuil pour l’institution d’une épuration extra-rénale? Pas de consensus clair  Pas d’indication à l’ EER prophylactique Bauer M, Marzi I, Ziegenfuss T, et al. Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: effects on posttraumatic organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med 2001; 27:376–383 Cole L, Bellomo R, Hart G, et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002; 30:100–106  EER précoce ? Pas de différence de survie à J28 mais peu de patients atteints de sepsis Bouman CSC, Oudemans-van Straaten HM, Tijssen JGP, et al. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective,randomized trial. Crit Care Med 2002; 30:2205–2211

Dose d’ épuration extra-rénale  Hemofiltration : haut débit ml/kg/j Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26–30  Hémodialyse: 3 à 4h, quotidienne +++ Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305–310

Tolérance hémodynamique…  L’hémofiltration avait la réputation d’avoir une meilleure stabilité hémodynamique  Mais amélioration hémodynamique de l’hémodialyse depuis : -Augmentation du temps d dialyse -Dialyse quotidienne -Connexion blanche -Refroidissement des bains de dialyse -Bain de dialyse à forte concentration de sodium Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, et al. Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients:usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:197–202

Méthodes continues/discontinues: avantages et désavantages

Méthodes continues/discontinues: résultats à long terme Pas de différence en terme de survie à 60 jours Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368:379–385

Inflammation et Epuration Extra rénale…  Hypothèse: Epuration des cytokines ? Mais -Seule une petite partie de ces molecules sont éliminées -Adsorption plutot que épuration -Elimination des molécules pro mais aussi anti- inflammatoires De Vriese AS, Vanholder R, Pascual M, et al. Can inflammatory mediators be removed fficiently by continuous renal replacement techniques. Intensive Care Med 1999; 25:903– 910 Silvester W. Mediator removal with CRRT: complement and cytokines. Am J Kidney Dis 1997; 30:38–43 De Vriese AS, Colardyn F, Philippe J, et al. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10:846–853

Conclusion …  HF et HD sont identiques en terme de survie et tolérance si appliquées suivant les guidelines  EER à débuter « au cas par cas »  HF 35ml/kg/h et HD quotidienne 4h par jour  Intérêt de la dialyse au citrate

Hémofiltration pratique…(1)  KT dialyse Jugulaire Dt 15cm, Jugulaire G 20cm, Fémoral 25cm 13 à 14 F  Bobine HF12 si debit < 4500ml/h HF19 si débit > 4500ml/h  Verrou hépariné des voies du KT si dialyse pas branchée immédiatement (100ui/ml)

Hémofiltration pratique…(2)  Dose de dialyse 35ml/kg/h  Prédilution1/3 (ou dialysat si HDF) et Postdilution 2/3  Déplétion horaire et journalière  HNF 5 à 20 UI/kg/h, pour un TCA à 1.5 à 2  Connexion blanche  Débit sang à augmenter progressivement jusqu’à 200 à 250ml/h, pour éviter la coagulation du filtre il faut : Fraction de filtration= Débit UF / Débit sang = 15 à 25%

Alarmes…  Pression artérielle basse ou pression veineuse élevée: Modifier position du KT central, diminuer débit sang  Pression Trans-membranaire et Pression Pré filtre élevées: Coagulation Filtre, Rincer  Pression Trans-membranaire élevée et Pression Pré filtre Normale: diminuer débit sang (débit trop haut pour le filtre)