M T., 43 ans, chauffeur-livreur depuis 12 ans ATCD: 2 lumbagos d ’évolution favorable sous AINS Reflux gastro-oesophagien Consulte pour lombosciatique L5 gauche Début des douleurs il y a 5 semaines, facteur déclenchant A l ’examen: syndrome rachidien Lasègue « serré » 20° à gauche Neuro : RAS Pas d’argument pour lombalgie symptomatique

Quelle est la conduite à tenir ?

AINS per os, IPP, myorelaxant, antalgique de palier 2 (dafalgan codéiné®) RMO : il n ’a pas été identifié dans la littérature d ’arguments en faveur de l ’effet bénéfique de la prescription systématique d ’un repos au lit plus ou moins prolongé.

après 3 semaines pas d ’amélioration, que faites-vous ?

Radios standards du rachis lombaire RMO : il n ’y a pas lieu de prescrire d ’examen d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (ex infiltrations) exigent d ’éliminer une lombalgie symptomatique. L ’absence d ’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai

Prise en charge en hospitalisation : traitement médicamenteux : AINS IV, antalgiques de palier 3 per os ? infiltrations épidurales de corticoïdes

Après 3 infiltrations, peu d ’amélioration (EVA = 6, Lasègue 40°) Que faites-vous ?

Scanner du rachis lombaire RMO : les examens permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d ’un traitement chirurgical ou par nucléolyse de la hernie discale. Ce traitement n ’est envisagé qu ’après un délai d ’évolution d ’au moins 4 à 8 semaines.

Il est décidé de pratiquer une infiltration péri radiculaire sous scanner programmée dans 1 semaine retour à domicile avec prescription AINS per os, IPP, myorelaxant et antalgique de palier 3 per os à doses progressivement décroissantes ceinture lombaire prolongation d ’arrêt de travail pour 2 semaines

A 3 semaines, persistance des douleurs soulagé 1 semaine par l ’infiltration sous scanner puis récidive de la douleur Manipulations ? RMO : dans la lombosciatique, il n ’y a pas d ’indication pour les manipulations. Nouvelle hospitalisation : examen clinique inchangé

avis neurochirurgical : micro discectomie L4-L5

5 mois plus tard, le médecin traitant de M T 5 mois plus tard, le médecin traitant de M T. réclame une nouvelle hospitalisation : lombalgies + douleur irradiant dans le membre inférieur. Citer les hypothèses diagnostiques envisageables ?

Récidive herniaire ? Fibrose épidurale post-opératoire ? Spondylodiscite ? Lésion radiculaire ? Recherche de bénéfice secondaire ?

Fibrose épidurale Processus cicatriciel normal Hématome épidural ? Pas d’aspect IRM caractéristique entre fibrose «normale» et algogène 30% des chirurgies lombaires ? fibrose responsable dans 10% des cas ? causes multiples diagnostic d’élimination Failed Back Surgery Syndrome

Différencier fibrose épidurale et récidive de hernie discale. IRM lombaire avec injection de gadolinium

Quel traitement ? Ne pas ré-opérer ! Infiltration épidurale ? Neurostimulation transcutanée ou cordonale postérieure ? Traitement médicamenteux Anti-dépresseurs Anti-convulsivants Ex : Prégabaline (Lyrica®) à doses progressivement croissantes Rééducation en centre : réadaptation à l’effort

Que faire au titre de la situation professionnelle du patient ?

Orienter le patient vers la Médecine du Travail de son entreprise Déclaration en maladie professionnelle Demande faite par le médecin

Reclassement ou réorientation professionnelle? Avis d ’inaptitude (temporaire ou définitive) Toute demande de reclassement professionnel est effectuée par le médecin du travail puis transmise à l ’employeur. aménagement du poste de travail mutation dans un autre secteur de l ’entreprise aménagement du temps de travail Formation gratuite Licenciement