DILATATION COLIQUE AIGUE Julie Traclet (Lyon) DESC Réanimation médicale Module digestif-nutrition – Février 2008

Définition Dilatation colique aiguë = Pseudo-obstruction colique aiguë = Syndrome d’Ogilvie = Pseudo-occlusion colique = Colectasie = Iléus paralytique.

Définition Dilatation massive du colon, sans obstruction mécanique, se développant sur un colon antérieurement sain, chez des patients de réanimation, Complication d’une pathologie extracolique, Diamètre colique ≥ 9 cm.

Diagnostic différentiel, complications Toujours éliminer : Une cause mécanique, Une cause toxique (colite à Clostridium difficile), Toujours rechercher : Une ischémie ou une perforation compliquant la dilatation colique aiguë, Perforation dans 3 à 15% des cas, mortalité = 50%. Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997.

Physiopathologie Mal connue, Altération de la régulation autonome de la motilité colique : Système nerveux sympathique diminue la motilité colique, Système nerveux parasympathique augmente la contractilité colique, Stimulation sympathique, inhibition excessive parasympathique par différents facteurs mal identifiés. Ogilvie, BMJ, 1948. Spira, Am J gastroenterol, 1976.

Facteurs prédisposants Nombreux, Systémiques : troubles électrolytiques, psychotropes, morphiniques, hypothyroïdie, sepsis… Neurologiques : affections médullaires… Traumatiques : rachis, hématome rétropéritonéal… Post-opératoires, césarienne, Abdominaux : pancréatite aiguë…

Facteurs prédisposants 95% des patients présentant une dilatation colique aiguë ont un facteur prédisposant : Vanek, Dis Colon rectum, 1986. Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2006.

Présentation clinique Age moyen = 60 ans, Hommes = 60%, Patients hospitalisés, graves, Apparition après 3 à 7 jours (parfois 24-48 heures), Symptômes : Distension abdominale, Douleurs abdominales (80%), Nausées et/ou vomissements (60%), Fièvre surtout si complication, Examen : abdomen tympannique. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.

Examens diagnostiques ASP : Présence d’air sur tout le cadre colique, Prédominance : colon droit et caecum, Pas de niveaux hydroaériques, Mesure du diamètre colique. Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2007.

Examens diagnostiques

Examens diagnostiques Scanner abdominal : - éliminer une cause mécanique, - rechercher une complication.

Examens diagnostiques Coprocultures avec recherche de Clostridium difficile et des toxines, Si fièvre + défense + hyperleucocytose = penser à une ischémie ou perforation. Rex, Gastroenterologist, 1994.

Facteurs de gravité Sévérité de la pathologie sous-jacente, Âge élevé, Diamètre caecal > 12 cm, Durée > 6 jours, Ischémie/perforation. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986 Risque de perforation spontanée = 3%, Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997 Mortalité = 15% si intestins sains, 40% si complication. Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.

Prise en charge Pourquoi traiter ? Plusieurs niveaux de traitement : Handicap respiratoire, Handicap nutritionnel, Risque de complications, Wegener, Surg Endosc, 1987. Plusieurs niveaux de traitement : Traitement médical symptomatique, Traitement médicamenteux, Traitement endoscopique, Traitement chirurgical.

Traitement médical symptomatique : pas d’étude randomisée Patient à jeun strict, Réhydratation hydroélectrolytique, SNG en aspiration, Arrêt des laxatifs (surtout lactulose -> fermentation -> augmentation de la production de gaz), Arrêt des traitements réduisant la motilité colique (opiacés, anticholinergiques…), Mobilisation des patients, mesures positionnelles, ASP par jour

Traitement médicamenteux : Néostigmine Néostigmine = inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase -> inhibition moindre du système nerveux parasympathique -> stimulation de la motilité colique. Law, Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol, 2001. Une étude randomisée.

Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, 21 patients : 11 groupe néostigmine + 10 groupe placebo, 1995-1997, 2 mg de néostigmine vs NaCl 0,9%, Réponse clinique à 30 minutes : périmètre abdominal + ASP : diamètre caecum, colon ascendant et transverse, Dose de 2 mg en ouvert dans les 2 groupes si pas de réponse à 3 heures.

Ponec and al. Neostigmine for the traitement of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41. Résultats Effets indésirables : Crampes abdominales, Hypersalivation, Bradycardie nécessitant atropine (2/19).

Traitement médicamenteux : Néostigmine Conduite à tenir proposée : Néostigmine : 2 mg en 3 à 5 minutes, Patient allongé, scopé, Atropine disponible, Présence médicale pendant 15 à 30 minutes, Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2007. Traitement prolongé ou répété pas étudié -> réalisation de 2 doses, si échec -> autre traitement.

Traitement endoscopique : colo-exsufflation Première procédure invasive, Indication : échec du traitement médical symptomatique, échec ou contre-indication de la néostigmine, Contre-indication : perforation colique, Technique : Opérateur expérimenté, Pas de préparation colique, Sédation pour confort du patient, +/- placement d’un tube de décompression.

Traitement endoscopique : colo-exsufflation Pas d’essai randomisé, plusieurs séries. Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2006.

Traitement médicamenteux : Polyéthylène glycol Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. Étude randomisée, prospective, en double aveugle, versus placebo, 30 patients : 15 groupe PEG + 15 groupe placebo, 3 ans, Dilatation colique aiguë traitée et résolue par néostigmine et/ou colo-exsufflation, Randomisation 29,5g PEG (Klean Prep®) vs placebo.

Surveillance pendant 7 jours, Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61. Surveillance pendant 7 jours, Rechute : néostigmine et/ou coloexsufflation puis PEG en ouvert après résolution, Résultats

Exsufflation transcutanée Pas d’étude, Indications : Échec traitement médical, néostigmine et colo-exsufflation, Haut risque chirurgical, Contre-indication : Ischémie, Perforation.

Chirurgie Indications : Interventions : Échec des autres techniques, Ischémie, perforation surtout, Interventions : Colostomie de décharge si pas de complication, Colectomie partielle ou totale avec rétablissement initial de la continuité ou colostomie en cas de complication. Haut risque de morbi-mortalité : Mortalité 6%, Morbidité 30% Vanek, Dis Colon rectum, 1986.

Conduite à tenir Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2006. PEG Chirurgie

Conclusion Pathologie de réanimation, Physiopathologie mal connue, Éliminer diagnostics différentiels, Rechercher facteurs de gravité et complications, Hiérarchiser traitement : symptomatique, néostigmine, colo-exsufflation, chirurgie, Surveillance +++.