HYPOPHYSE . 2 Acromégalie Insuffisance antéhypophysaire Diabète insipide Syndrome de Schwarz Bartter

EXAMENS PARACLINIQUES ACROMEGALIE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES TRAITEMENTS

PHYSIOPATHOLOGIE Sécrétion anormale, non freinable d’hormone de croissance (GH) Retentissement morphologique cardiovasculaire métabolique respiratoire néoplasique Par adénome hypophysaire à GH  Par sécrétion ectopique de GH Par sécrétion tumorale de GHRH 

CLINIQUE : la dysmorphie peau épaisse, rides profondes saillie des arcades sourcilières épaississement lèvres et nez prognathisme écartement dentaire macroglossie « chignon » occipital surdité et voix rauque changement taille bagues, doigts boudinés, canal carpien changement de pointure de chaussures élargissement thorax + projection ant de sternum splanchnomégalie (cœur, thyroïde, foie,…) sueurs, séborrhée, hirsutisme

Pathologie discrète ou trompeuse…

Surtout dans certaines ethnies

Surtout dans certaines ethnies

Main normale Main acromégale

Ancienne …

Ou plus récente…

Evolutive

Parfois dramatique …

Ou exploitable…

CLINIQUE : le Sd tumoral 1) Possibles céphalées chiasma optique en haut anomalies du champ visuel (hémianopsie bitemporale) 2) Tumeur sinus caverneux atteinte des nerfs crâniens latéralement (paralysie oculomotrice) sinus sphénoïdal en dessous fuite de LCR 3) Ecrasement de l’hypophyse normale hyperprolactinémie insuffisance gonadotrope insuffisance corticotrope insuffisance thyréotrope

CLINIQUE : les complications CARDIOVASCULAIRES HTA (3)  / cardiopathie hypertrophique METABOLIQUES intolérance au glucose (ou diabète) TUMORALES IGF 1 = facteur de croissance K colon ou polypes pré cancéreux COLO / 3 à 5 ans + + K thyroïdiens, au sein des goitres nodulaires RESPIRATOIRES apnées du sommeil RHUMATOLOGIQUES déformations, douleurs ostéoporose

EXAMENS HORMONAUX DOSAGE DE GH dosage de base = aucune valeur - cycle horaire en 6 à 8 points avec calcul de la moyenne + + - GH urinaire des 24h, rapportée à la créatinine urinaire - Test de freinage par le glucose (HGPO) : bases à T-15 et T0 toutes les 30 min pdt 3h nadir < 1 ng/ml (2mUI/l) DOSAGE D’ IGF1 synthèse hépatique sous influence de la GH demi vie plus longue = meilleur reflet de sécrétion à corréler aux normes pour le sexe et l ’âge

EXAMENS MORPHOLOGIQUES RADIO DE CRANE épaississement de voûte chignon acromégalique pneumatisation des sinus hypertrophie des clinoïdes RADIO DES MAINS RADIO DES PIEDS IRM HYPOPHYSAIRE

RADIO DE CRANE RADIO DE MAIN

IRM HYPOPHYSAIRE

TRAITEMENTS Traitement souvent tardif (tumeur volumineuse++) CHIRURGIE adénomectomie par voie transsphénoïdale en 1° intention possible guérison si microadénome évaluation post-op par GH sous HGPO ttt complémentaire si échec RADIOTHERAPIE délai d’ action de plusieurs années risque d’insuffisance anté hypophysaire risque de radionécrose cérébrale TRAITEMENT MEDICAL bromocriptine analogues de la somatostatine antagonistes du récepteur de GHRH

RADIOTHERAPIE (si échec) TTT MEDICAL (en attendant efficacité) EN PRATIQUE TTT MEDICAL ?? CHIRURGIE RADIOTHERAPIE (si échec) TTT MEDICAL (en attendant efficacité)

INSUFFISANCE ANTE HYPOPHYSAIRE Insuffisance anté hypophysaire : atteinte d’hypophyse antérieure Panhypopituitarisme : atteinte anté + post hypophysaire Atteintes des 5 axes (associées ou non)  FSH/LH GH TSH ACTH PRL Attitude  bilan complet de tous les axes bilan étiologique traitement substitutif + étiologique L. VITTAZ - IFSI - 2003

RAPPELS Insuffisance hormonale périphérique 1) carence de la glande périphérique (= symptômes) 2) rétrocontrôle positif 3) stimulation de l’hormone hypophysaire correspondante Insuffisance hormonale hypophysaire 1) carence de l’hormone hypophysaire 2) atrophie de la glande périphérique 3) carence en hormone périphérique (= symptômes) Insuffisance hormonale hypothalamique ????

INSUFFISANCE GONADOTROPE femme  . aménorrhée secondaire SANS bouffée de chaleur . involution mammaire, atrophie vulvaire . frigidité . absence de retour de couches en post partum peau fine et finement ridée dépilation axillo pubienne cheveux fins et soyeux homme  . impuissance . atrophie testiculaire . raréfaction de la barbe hormones périphériques  (testostérone ou estradiol) gonadotrophines  (FSH/LH) test au GnRH sur FSH et LH

INSUFFISANCE SOMATOTROPE retard de croissance harmonieux (enfant)  de la masse maigre  de la masse grasse intolérance au froid, à l’effort Sd dépressif rares hypoglycémies (jeûne) anémie dosages de base = peu contributifs nécessité de 2 tests de stimulation sur GH hypoglycémie insulinique GHRH taux seuil attendu = 10 ng/ml (20mUI/l)

INSUFFISANCE THYREOTROPE hypothyroïdie clinique anémie hyponatrémie hypercholestérolémie FT3 et FT4  TSH  test au TRH sur TSH

INSUFFISANCE CORTICOTROPE asthénie  au cours de la journée hypoTA surtout orthostatique dépigmentation des zones pigmentées décompensation lors d’un stress hyponatrémie et hyperkaliémie possibles hypoglycémies pas de réponse du cortisol au Synacthène° ACTH  tests de stimulation CRH hypoglycémie insulinique

INSUFFISANCE LACTOTROPE absence de montée laiteuse en Ppum prolactinémie de base 

cause inflammatoire / infectieuse ETIOLOGIES cause inflammatoire / infectieuse  granulome hypophysaire hypophysite lymphocytaire abcès cause systémique  cause traumatique cause génétique cause tumorale cause vasculaire syndrome de Sheehan  cause iatrogène  chirurgie hypophysaire radiothérapie hypophysaire corticothérapie prolongée 

TRAITEMENT SUBSTITUTIF ETIOLOGIQUE

TRAITEMENT SUBSTITUTIF. 1 + + + A VIE + + + DEFICIT CORTICOTROPE Hydrocortisone 10 : 2.1.0 Régime normosodé Pas de diurétique, ni de laxatif Doubler la dose si stress, fièvre, inf°,… Voie parentérale si vomissements Carte d’insuffisant surrénalien DEFICIT THYREOTROPE L.thyroxine (LEVOTHYROX°) A adapter sur la FT4 6 sem. après DEFICIT SOMATOTROPE GH recombinante humaine Enfant + récente AMM pour l ’adulte S/C quotidienne Ttt prolongé

TRAITEMENT SUBSTITUTIF. 2 DEFICIT GONADOTROPE sans désir d’enfant ttt substitutif en stéroïdes maintien des caractères sexuels II res éviter  libido, ostéoporose, pb CV, … femme : estrogènes percutanés 21j /mois progestatif oral 10j /mois homme : androgènes retard IM /3 sem. avec désir d’enfant déficit hypophysaire femme FSH IM/j pour folliculogénèse injection d’HCG pour ovulation homme spermatogénèse par FSH + HCG déficit hypothalamique GnRH pulsatile à la pompe portable injections de gonadotrophines

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE ADENOMES HYPOPHYSAIRES chirurgie radiothérapie traitement médical (prolactinomes + +) AUTRES ttt de sarcoïdose, d’hémochromatose,… corticothérapie pour hypophysite ttt antituberculeux, …

DIAGNOSTIC EN PRATIQUE DIABETE INSIPIDE RAPPELS SUR L’ADH    DEFINITIONS DIAGNOSTIC EN PRATIQUE ETIOLOGIES TRAITEMENT

RAPPELS SUR L’ADH synthèse par neurones hypothalamiques stockage dans terminaisons nerveuses post hypophysaires   régulation synthèse et insertion de l’aquaporine  perméabilité du tube collecteur rénal réabsorption de l’eau par déshydratation  par certaines hormones

DEFINITIONS PUPD diurèse > 3 litres/24h compensation orale évaluation de nombre de mictions /nuit polyurie  pollakiurie      DB insipide  carence en ADH (hormone antidiurétique) origine neurogénique = absence de sécrétion hypothalamique origine néphrogénique = insensibilité tubulaire rénale à l’ADH

DIAGNOSTIC PRATIQUE 1) RECONNAÎTRE L’URGENCE rechercher la déshydratation 2) ELIMINER LES CAUSES FREQUENTES hyperglycémie  hypercalcémie hypokaliémie chronique   3) AFFIRMER LE DIAGNOSTIC éliminer la potomanie DB insipide neurogénique ou néphrogénique ?  RESTRICTION HYDRIQUE

Restriction hydrique sous surveillance hospitalière ARRET DES BOISSONS à 0h en cas de polyurie modérée à 8h sinon (> 2 mictions/nuit) DEBUT D’EPREUVE poids, pouls, TA volume et osmolalité /urines d ’heure précédente osmolalité plasmatique protidémie / natrémie TOUTES LES HEURES PENDANT L’EPREUVE poids, pouls, TA recueil U avec osmolalité et vol FIN D’EPREUVE si intolérance clinique si perte de > 5% de poids corporel si stabilisation de volume et osmolalité U volume et osmolalité d’urines de l’heure précédente natrémie, protidémie, osmolalité plasmatique TEST A LA dDAVP : 2 ou 4 µg IM, selon le poids surveillance clinique et U horaire pdt 2 heures

Restriction hydrique sous surveillance hospitalière poids, pouls, TA volume et concentration des urines (= osmolalité U) osmolalité plasmatique / protidémie / natrémie FIN D’EPREUVE si intolérance clinique si perte de > 5% de poids corporel si stabilisation de volume et osmolalité U TEST A LA dDAVP (ADH) : 2 ou 4 µg IM, selon le poids surveillance horaire pdt 2 heures

Interprétation des résultats Le patient arrête d ’uriner quand il arrête de boire Pas de déshydratation, concentration des urines = ce n ’est pas un DB insipide POTOMANIE Le patient continue d ’uriner quand il arrête de boire = déshydratation, urines non concentrées DB INSIPIDE Test à la dDAVP (ADH) : correction de trouble = carence (DB insipide neurogénique) non correction = insensibilité tubulaire (DB insipide néphrogénique)

+ + INDICATION A UNE IRM + + toxicité médicamenteuse ETIOLOGIES DB INSIPIDE NEUROGENIQUE + + INDICATION A UNE IRM + + idiopathique section de tige pituitaire tumeur hypothalamohypophysaire (IRM) maladies infiltratives atteinte post-opératoire (transitoire++) mutation du gêne de l’ADH (inactive) DB INSIPIDE NEPHROGENIQUE atteintes rénales toxicité médicamenteuse hypokaliémie hypercalcémie origine héréditaire

TRAITEMENT DB INSIPIDE NEPHROGENIQUE ajustement des apports hydrique à la capacité de concentration U indométacine (INDOCID°) : ??? DB INSIPIDE NEUROGENIQUE COMPLET analogue de l’ADH : dDAVP ou desmopressine (MINIRIN°) nébulisations ou cp risque de surdosage = intoxication par l’eau avec hyponatrémie DB INSIPIDE NEUROGENIQUE PARTIEL chlorpropamide (DIABINESE°) : hypoglycémies clofibrate (LIPAVLON°) : effets secondaires carbamazépine (TEGRETOL°) : effets secondaires

Syndrome de SCHWARZ BARTTER DEFINITION CLINIQUE BIOLOGIE ETIOLOGIES TRAITEMENT

DEFINITION Sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) Défaut de dilution des urines par le rein Rétention d ’eau pure Hyperhydratation intracellulaire Hyponatrémie

Tableau d’intoxication par l’eau CLINIQUE Tableau d’intoxication par l’eau asthénie anorexie importante nausées, vomissements modifications de l’humeur possible prise de poids absence d’oedème Tableau neurologique obnubilation confusion coma convulsions …

BIOLOGIE Hyponatrémie (Nle 135 – 145 mM/l) : modérée jusqu’à 130 mM/l sévère < 120 mM/l Hypo osmolarité plasmatique  (Nle 300 Osm/l) Hémodilution :  urée  créatinine  hématocrite  protidémie  chlorémie  phosphorémie Conservation de la natriurèse +++ Possible dosage d’ADH plasmatique (  )

ETIOLOGIES Fausses hyponatrémies hyperlipidémie natrémie hyperglycémie corrigée + + Sécrétion eutopique pathologies pulmonaires pathologies neurologiques psychoses tumeurs atteintes vasculaires causes médicamenteuses Sécrétion ectopique = cancers bronches (à petites cellules) duodénum pancréas uretère prostate thymus lymphomes sarcome d’Ewing tumeur carcinoïde

NE PAS CORRIGER L’HYPONATREMIE TRAITEMENT PHASE AIGUË restriction hydrique (< 1000 cc/j ) sérum salé hypertonique IV (avec précaution + +) +/- LASILIX° IV pour  excrétion eau NE PAS CORRIGER L’HYPONATREMIE + + TROP VITE + + ( max 2 mM/h jusqu’à 130 mM/l) PHASE CHRONIQUE supplémentation en sel lithium (peu efficace) déméclocycline (LEDERMYCINE°) traiter la cause + +