Marche, équilibre et démence Dr Patrick MANCKOUNDIA Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Interne Gériatrie CHU de DIJON Journée de Société de Gérontologie de l’Est (SGE) Dijon 3 avril 2008

Marche, équilibre et démence ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (1)  Programmation, organisation (ajustements posturaux), coordination visuo-motrice ▫ cortex (cortex moteur primaire, aire prémotrice, aire motrice supplémentaire, cortex pariétal)  Programmation, contrôle (marche/ équilibre), apprentissage ▫ cervelet

Marche, équilibre et démence ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (2)  Coordinations musculaires  forces propulsives + leur intégration dans la posture et l’équilibration : ▫ moelle épinière : générateur automatique mouvements rythmiques de la locomotion ▫ tronc cérébral: entraînement tonique du réseau locomoteur spinal, modulations phasiques extension/ flexion Programmation, automatismes, mécanismes d’adaptation posturale (choix d’approche/ fuite) : ▫ ganglions de la base (noyaux gris centraux) : ▫ circuits cortico-sous-corticaux

Marche, équilibre et démence ▪ Généralités sur la marche et l’équilibre (3)  Afférences : ▫ Système visuel ▫ Système vestibulaire ▫ Proprioception Effecteurs : système musculo-squelettique

Marche, équilibre et démence ▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la marche (1) Vieillissement  diminution efficacité ▫ vision : champ, BAV et accommodation (cristallin), sensibilité aux contrastes, perception mouvement ▫ propriocept°: voies nerveuses, mécanorécepteurs, muscles ▫ vestibule : cellules (20-40 %), fibres nerveuses, réflexes ▫ SNC : intégration et traitement infos sensorielles, latence des réponses motrices. ▫ qualité effecteurs : articulations, muscles

Marche, équilibre et démence ▪ Impact du vieillissement sur l’équilibre et la marche (2) Vieillissement  ▫ diminution longueur pas ▫ diminution hauteur pas ▫ augmentation temps de double contact sol,  Diminution vitesse marche  Altération qualité et efficacité de la marche Vieillissement physiologique  Altération contrôle postural  Troubles équilibre, marche & risque de chute

Marche, équilibre et démence ▪ Impact des Démences (démence de type Alzheimer, DTA) sur l’équilibre et la marche ▫ diminution longueur pas ▫ augmentation variabilité longueur pas ▫ diminution vitesse marche ▫ augmentation temps double contact ▫ augmentation balancement corps Visser. Age Ageing 1983 Tanaka et al. Percept Motor Skills 1995 Nakamura et al. Gerontology 1996 Waite et al. Int J Geriatr Psych 2000  Troubles équilibre, marche & risque de chute plus importants

Marche, équilibre et démence ▪ Conséquences du vieillissement de la population Par ailleurs, progrès médicaux    ▫ allongement de espérance de vie (2% de la population française âgée de plus de 85 ans) ▫ chronicisation des affections ▫ états pathologiques résiduels ▫ problèmes de prise en charge ▫ risque de perte d’autonomie ▫ implications socio-économiques

Marche, équilibre et démence ▪ Démences et vieillissement de la population  ▫  prévalence des démences notamment de la DTA :  DTA = 55 à 80% des démences (Dugué et al., Mt Sinai J Med 2003)  Prévalence MA = 50% après 85 ans (Dugué et al., Mt Sinai J Med 2003) ▫ Espérance de vie sujets déments (DTA) : 7 ans prévention de l’équilibre et de marche chez le sujet âgé atteint de démence, notamment DTA = véritable défi

Marche, équilibre et démence ▪ Chronologie des troubles de la marche par rapport au syndrome démentiel : ▫ Troubles marche = marqueur précoce de la démence vasculaire (Verghese et al. N Engl J Med 2002) ▫ Marche hémiparétique, marche frontale prédictifs de démence vasculaire ? (Verghese et al. N Engl J Med 2002) ▫ Pas de corrélation entre les troubles de la marche et la survenue d’une DTA ▫ Mais apparition des troubles de l’équilibre donc de la marche au cours DTA

Marche, équilibre et démence ▪ Chutes et DTA :   ▫ Prévalence chutes dans DTA supérieure à celle de population non démente (Buchner & Larson, JAMA 1987) ▫ Risque de chute maximal lorsque démence à un stade modéré puis décroît (confinement ?) ▫ Conséquences chutes plus graves (Alexander et al. Neurology 1995) : traumatismes sévères (f. col fémoral), hospitalisations, perte d’autonomie psychique, institutionnalisation.

Marche, équilibre et démence ▪ Facteurs de risque de chute (in)directement liés à la démence :   ▫ troubles du jugement ▫ troubles praxiques ▫ troubles attentionnels ▫ troubles visio-spatiaux ▫ troubles de la perception ▫ troubles comportement : déambulation, agitation, altercation ▫ TTT : BZD, NLP…  sédation, myorelaxation ▫ troubles extrapyramidaux ▫ troubles régulation TA ▫ dénutrition  sarcopénie   force musculaire ▫ contention (lit, fauteuil)

Marche, équilibre et démence Caractéristiques d’un test adapté à l’évaluation posturo-motrice d’un sujet âgé atteint d’une démence et en particulier de DTA ▫ faisabilité ▫ rapidité ▫ intégration notion de mémoire motrice / automatisme moteur / anticipation motrice

Marche, équilibre et démence Tests pouvant être utilisés dans le cadre de l’évaluation posturo-motrice des sujets âgés déments notamment atteints de la DTA ?

Marche, équilibre et démence ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE ▪ Test de Tinetti, précis mais… ▫ complexe (instructions ?), ▫ long, ▫ peu adapté aux sujets déments ▪ Appui unipodal : Normal si > 5s (Vellas et al. JAGS 1997) ▪ Relevé du sol (Alexander et al. JAGS 1997)

Marche, équilibre et démence ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE ▪ Vitesse de marche : ▫ < 1 m/s = fragilité posturo-motrice ▫ < 0,6 m/s = fragilité globale, hospitalisation, dépendance (Studenski et al. JAGS 2003) ▫ sa diminution = signe précoce de la DTA ? (Pettersson et al., J Geriatr Psychiatry Neurol 2007) ▪ “Get Up & Go”, “Timed Up & Go” (Bischoff et al., 2003) : ▫ lever, debout, marche sur 3 m, ½-tour et assis. ▫ corrélés à la dépendance physique

Marche, équilibre et démence ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE ▪ Test Moteur Minimum: global, sujet âgé fragile. 20 items = situations vie quotidienne (Mourey et al. AGG 2005) ▫ décubitus, assis, debout, marche ▫ chute ? ▫ relevé du sol ? ▪ Passage assis-debout / debout-assis : ▫ simple et rapide ▫ troubles équilibre si ralenti ▫ analyse stratégie adoptée par le sujet pour un meilleur rapport efficacité / dépense énergétique. (Whitney et al. Phys Ther 2005)

Marche, équilibre et démence Sujets âgés « DTA » abrègent la phase horizontale : ▪ équilibre instable ▪ stratégie coûteuse (énergie) Manckoundia et al. Comparison of motor strategies in sit-to-stand and back-to-sit motions between healthy and Alzheimer’s disease elderly subjects. Neuroscience 2006

Marche, équilibre et démence ▪ Tests de double tâche : Tâche cognitive + tâche motrice Référence : Stops Talking When Walking (Lundin-Olsson et al. Lancet 1997) Tache cognitive + marche : ■  vitesse de marche des DTA si adjonction tâche de fluence verbale (Camicioli et al., Neurology 1997) ■  variabilité du pas des DTA si énumération aléatoire de noms (Sheridan et al., JAGS 2003)

Marche, équilibre et démence ▪ Tests de double tâche Tache cognitive + marche : ■  précision de la marche des DTA si soumis à une conversation (Cocchini et al., Rev Neuro 2004) ■  vitesse de marche double tâche vs simple tâche = signe précoce de DTA ? (Pettersson et al., J Geriatr Psychiatry Neurol 2007)

Marche, équilibre et démence ▪ Tests de double tâche Manckoundia et al. Impact of cognitive task on the posture of elderly subjects with Alzheimer’s disease compared to healthy elderly subjects. Mov disord 2006. 0.05 46.9  18.8 10.519.4 126.4  73.6 -6.315.7 aire p DTA Gpe ND LT Tâche cognitive perturbe l’équilibre même statique des sujets âgés atteint DTA  

Marche, équilibre et démence ▪ Prévention  ▫ Correction des facteurs de risque des troubles de l’équilibre et de la marche : ▪ dépister et corriger anomalie tensionnelle ▪ dépister et corriger TDR, TDC ▪ dépister et corriger trouble du comportement ▪ dépister et corriger dénutrition ▪ arrêter traitement psychotrope/ cardiovasculaire ▪ dépister et compenser un trouble visuel ▪ dépister et compenser une pathologie orthopédique ▪ dépister et compenser une pathologie vestibulaire ▪ … ▫ Maintien activité physique régulière

Marche, équilibre et démence ▪ Prise en charge, rééducation   Peu d’études car troubles cognitifs seraient (?) un obstacle à la rééducation, mais : ▫ amélioration indépendance fonctionnelle par rééducation des déments (Yu et al. JAGS 2005) ▫ rééducation intensive bénéfique dans fracture col fémoral chez déments (Huusko et al. BMJ 2000)

Marche, équilibre et démence ▪ Attitude face au SA dément déambulant à risque de chute   ▫ Contention physique pour prévenir la chute ? Mais ▪ remise en cause du principe d’autonomie ▪ persistance du risque du chute grave (lit) ▪ entrave à la dynamique de rééducation ▪ conséquences psychol. +++: blessure narcissique, confusion Limiter contention physique du dément déambulant à risque de chute : évaluation bénéfice / risque. Ethique +++ « Permettre à un SA dément de continuer à déambuler c’est participer à maintenir sa dignité et lui reconnaître un droit au aux soins comme n’importe quelle autre personne »

Marche, équilibre et démence ▪ Conclusion   ▫ risque de troubles de l’équilibre et de la marche élevé chez le dément ▫ évaluation équilibre, marche chez tout sujet âgé dément +++ ▫ prise en charge (rééducation) +++