INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES IFSI Janvier 2008 Dr Brigitte Deroche Taieb 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

EPIDEMIOLOGIE Quelques chiffres Toxique unique 92 % Voie orale 76 % Intox volontaire 71 % Toxique unique 92 % Voie orale 76 % Recours SI 3% 10 % des URGENCES 10 % sorties SMUR 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Moins d’hommes mais intox plus grave++ Age moyen 36 ans Toxiques Population: Femmes 61 % Moins d’hommes mais intox plus grave++ Age moyen 36 ans Toxiques 50 % psychotropes BZD > ATD > neuroleptique>barbiturique Cardiotropes : BB > Inh calcique > digitalique 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Méconnaitre un autre diagnostic que l’intox PIEGE Méconnaitre un autre diagnostic que l’intox Ex Clinique: INTERROGATOIRE ++++++ : patient et entourage Anamnèse: profession, ethnie, âge, sexe, terrain (OH chronique) Condition de survenue: nature toxique voie de pénétration Qtté concernée chronologie de l’intox Si produit non connu: CAP 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

1 patient + 1 toxique = 1 intoxication 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Constantes: pouls, TA, Sa O2 répétés Ex clinique rigoureux: recherche de détresse vitale et analyse du toxidrome : symptomes correspondant à un type d’intoxication ou « syndrome toxique » Constantes: pouls, TA, Sa O2 répétés ECG +++ systématique, répété parfois 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Complications: hypothermie Pneumopathie d’inhalation: grève le pronostic Rhabdomyolyse: déshabiller++ 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Analyse toxico: la + ciblée et pertinente peu st dosables Ex COMPLEMENTAIRES BIOLOGIE: Iono, GDS, lactates Analyse toxico: la + ciblée et pertinente peu st dosables réactions croisées RP: Systématique si coma (PNP d’inh°) Cp ANAFRANIL st radio opaques 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Retenir tjs la dose maximale suspectée Points importants: Retenir tjs la dose maximale suspectée Retenir par excès le diagnostic d’intoxication la plus grave Discordance de symétrie entre clinique et la drogue incriminée: est-ce-une intox, intox compliquée, toxique cachée ..? 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

DEMARCHE THERAPEUTIQUE 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Fonctions vitales+++++ A.TTT SYMPTOMATIQUE Fonctions vitales+++++ Défaillance neuro IOT largement indiquée si coma : BZD et opiacés Si convulsion hypoxiemajore patho CVbas débit cérébral majoration des convulsions 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Défaillance respiratoire Plusieurs mécanismes tbles obstructifs: BZD, OH tble de la commande centrale: opiacés ++ PNP inhalation+++ bronchospasme LVAS, O2, ventilation assistée 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

3.Défaillance circulatoire Inotropisme - Vasodilatation Hypovolémie COLLAPSUS Chronotropisme – Dromotropisme –  BRADYCARDIE et TDC CAT: Atropine voire Isoprénaline CAT :REMPLISSAGE Si échec: ADRE, dopa, et ou NA 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

B.Décontamination gastro intestinale Contre -Indications Tble cs Instabilité hémodynamique Corrosifs Composés volatiles ou moussants 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Charbon activé: CARBOMIX 25 à 50 g chez adulte, dose unique Dans les 2 heures qui suivent intox QQues indications de doses répétées Lavage gastrique: Très peu en pratique ques indications qd charbon inefficace Ds les 2 heures pour Lithium,alcools toxiques(ethanol, méthanol…) Quelque soit le délai pour forme LP du lithium, métaux lourds: Arsenic,Pb,Me, 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

C. Epuration des toxiques Accélere les méca physiologiques d’épuration: rein, poumons et foie Diurèse alcaline: bicar 14/oo+Kcl Diurèse saline, osmotique Épuration pulm du CO, certains alcools EER: hémodyalise, hémofiltration notamment si anomalies métaboliques conséquentes 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

D. ANTIDOTES opiaces Naloxone NARCAN benzodiazépines Flumazénil (ANNEXATE) Beta bloquant GLUCAGON digoxine Fragments Fabd4Ac anti digo DIGIDOT paracétamol N-Acétyl cystéine 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

QUELQUES TABLEAUX 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Syndrome opioïde Mécanisme effet agoniste sur les récepteurs opiacés Symptômes sédation  coma hypotension artérielle bradycardie bradypnée (FR<12/mn) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Causes morphine, méthadone , dextropropoxyphène, codéine, buprénorphine, nalbuphine, héroïne, codéine, codéthyline, pholcodine Traitement O2, VA naloxone (NARCAN) ampoules 0,4mg iv: 0,2 mg par 0,2 mg but: obtenir une FR >12/mn 1/2 vie:30 minutes PSE : 1,6 mg (4 ampoules) sur 6-8 heures ou 0,4 mg /h 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication BZD 4 propriétés: anxiolytiques, hypnotiques, sédatives, anti convulsivantes Signes: tble de comportement avec agitation, desinhibition, agressivité, ébriété Puis dépression SNC avec obnubilation, hypotonie musculaire, somnolence et coma et dépression respiratoire svt modérée ECG nl 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

ttt Charbon activée si intox massive seulement Ttt symptomatique flumazenil (ANNEXATE) : Diagnostique et thérapeutique Titration IVD 0.2 à 0.3 mg jusqu’à levée de détresse resp Parfois relai PSE 0.5 à 1 mg/h et éviter IOT ds certains cas (IRC et PA) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication aux Neuroleptiques SIGNES : dépresseurs des 3 fctions vitales, neuro > resp>cardio S neuro variables: de la somnolence au coma calme pfd, hypotonique , de longue durée 1 à 3 j Ou coma agité avec hypertonie extra-pyramidal, dyskinésies bucco-faciales (torticolis et protrusion de la langue) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Tble thermique: hypo ou hyperthermie S anticholinergiques: Ébriété, hallucinations, nystagmus, convulsions, hyperréflexie, S confusionnel au réveil Collapsus avec hypoTA Tble thermique: hypo ou hyperthermie 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

ttt IOT si coma Lavage gastrique si intox massive vues précocément Correction hémodynamique 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

hyperstimulation adrénergique Syndrome de sevrage hyperstimulation adrénergique inversion du rythme nycthéméral  insomnie céphalées agitation ,agressivité hallucinations visuelles, auditives  confusion coma convulsions 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Causes: Benzodiazépines, alcool, opiacés Ttt: Réintroduction du toxique Introduction d ’un substitutif Sédation 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication aux ATD tricycliques Gravité par toxicité cardio et neuro Signes Début intervalle libre: piège car faussement rassurant !!! S anticholinergique, parfois plusieurs jours: vision floue, mydriase bilatérale peu réactive, bouche sèche, sécheresse cutanéo-muqueuse, tachycardie sinusale, rétention d’urine, constipation, confusion, délire et tremblement, 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

S neuro constants mais +/- intenses: agitation ou somnolence, courte durée < 24 h convulsions voire état de mal convulsif, tremblements des extrémités, mvts anormaux, myoclonies diffuses, CV: GRAVITE de l’intox hypoTA, choc cardiogénique et ACR TDC (élargissement QRS, torsade de pointes, ESV voire FV) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Ttt Ttt symptomatique: O2 ++, IOT éviter hypoxie , délétère pour CV Charbon activé>>> lavage gastrique Ttt spécifique des modif cardio: SCOPE ++ Diazepam si convulsion 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication aux béta bloquants Clinique CV +++: hTA, collapsus cardiogenique pur ECG: bradycardie sinusale, BAV, TDC IV,torsade de pointe (sotalol) par allongement QT Clinique Resp: bronchospasme mais rare (propanolol) Neuro Parfois coma ou agitation: rechercher une hypoG associée Hypo G et hypo k (rare, terrain) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Ttt: Charbon activé si ds les 2 premieres heures ou formes LP ( doses répétées) ISUPREL, +/- EES, +/- dobu+/- dopa Antidote : GLUCAGON cte dépressionn de contractilité myocardique, mais faiblement chronotrope positif très coûteux Si HypoTA ou collapsus réfractaire + amines voire Assistance CEC 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication aux digitaliques Gravité par toxicité cardiaque S digestifs: Nausées, vomissements, précoces et freq, dleur abdo et diarrhées S neurosensoriels: malaise, obnubilation, somnolence ou agitation avec angoisse, cépalées, myalgies et asthénie tbles visuels freq: vision floue, dyschromatopsie, auréole colorées et scotomes scintillants 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

S cardiaques: imprévisisble et svt retardés: Intervalle libre  GRAVITE++ TDC: bradycardie sinusale, BAV I, II,III, pause sinusale TDR tout type TS, TJ, TV, ES, FV……DC Ins Rénale fctionnelle 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

DIGIDOT: Ac antidigitalique (fragment Fab) TTT DIGIDOT: Ac antidigitalique (fragment Fab) Si s de collapsus sévère ou choc cardiogénique IV courte, G5 % +/- lavage gastrique si précoce Puis CARBOMIX en fin de lavage Tble hydro-électrolytique; hypoK, hypo Mg APPORT de CA et ISUPREL sont contre indiqués car aggrave toxicité de la digoxine Atropine, Xylocaine 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

Intoxication paracétamol Hépatite cytolytique , Intervalle libre Initialement peu de symptômes: nausées, vomissements…anorexie, dleurs abdo sutt HC droit dès 24 ième h Augmentation Transa dès 12 ieme h et max a J 3-4 Paracétamolémie : meilleur indicateur de survenue de hépatite si pas LP, dose unique et prélèvement avt 4 ieme h Oriente antidotémie: N-acétylcystéine Po ou IV : protocole 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES