Pathologies Emergentes bioterrorisme Valérie Achart Delicourt Cadre Supérieur de Santé transversal GHPS MIT P3I 2006 Philippe Ganet, Patricia Berthelot Cadre de Santé MIT

Définition Guerre bactériologique Accords internationaux 1925 Protocole de Genève 1972 Convention sur les armes biologiques Utilisation ou menace d'emploi de virus, bactéries, champignons, parasites ou toxines de micro-organismes visant à entraîner une maladie ou le décès d'humains, d’animaux ou de plantes.

Avantages du Bioterrorisme Agents transmissibles par aérosols Agents stables dans l'environnement Populations civiles sensibles Morbidité et mortalité élevées Contagiosité => variole, peste et FHV Difficultés diagnostiques ou thérapeutiques

Avantages du bioterrorisme Pour un gouvernement Guerre non déclarée Retentissement économique important Anonymat... Pour un groupe terroriste Fabrication facile? Peu onéreux Dissémination sur une grande distance Induit une panique Embolisation des structures de soins

Organisation Lutte contre Bioterrorisme Plan Biotox : 1999/2001 + SGDN (Secrétariat Général de la Défense Nationale) + Ministère de la Santé (DGS, DHOS) + Ministère de l’Intérieur + Ministère de la Défense + Ministère de la Justice

Organisation Lutte contre Bioterrorisme BIOTOX Centres référents Accueil, prise en charge des patients Coordination des diverses actions zonales en cas d’alerte Formation et information Cellules de crise Niveau central CO-REB (Coordination Régionale des Risques Épidémiques et Biologiques) Gpe Hospitalier Pitié-Salpêtrière – Bichât Necker

Maladies Infectieuses et Tropicales Centres Référents Pitié-Salpêtrière Bichat Necker Lille Metz Rouen Paris Rennes Strasbourg 11 Hôpitaux référents CHU Maladies Infectieuses et Tropicales Lyon Bordeaux Marseille

Centres Référents Prise en charge patients contacts ou infectés Service ou chambres d’isolement ou de mise en quarantaine Préférence aux services pavillonnaires Service de réanimation Personnel Revacciné pour variole (Équipe dédiée) Service des ambulances

Autres Missions Centres Référents Réflexion et organisation en amont Coordination des diverses actions zonales en cas d’alerte Coordination/distribution informations aux différentes structures activables Conseils aux autres centres hospitaliers Formation et information personnel médical et paramédical Information publique

Réflexion et Organisation de l’Accueil Patients Consignes techniques : Elaboration/Remise à jour/Diffusion Accueil/Prise en charge patients Protection personnel Transport patients Examens complémentaires Actes diagnostiques/thérapeutiques Traitement déchets hospitaliers Mesures funéraires + entrepôt - Activation - Localement : + Service référent/Autres services + Redistribution des activités + Plan blanc

Systèmes Surveillance DDASS, InVS, CIRE (Centre d’Investigation et de Recherche Epidémiologique) Missions - Validation signalement = confirmation par labo réf - Identification autres cas - Identification source de l’exposition - Définition mode transmission et pop exposée - Prévention transmission autour du cas (sujets contacts)

Cellules de crise - Activation immédiate - Niveau + National : ministères - référents + Zonal : Centre de référence - Constitution + Administration + Médecins référents + Laboratoires référents + Médecins du travail + Experts

Terrorisme NBC (Nucléaire, Biologique et Chimique) Explosifs et agents chimiques Agents infectieux Reconnaissance de l’événement Mortalité/morbidité Durée des conséquences Intervenants primaires Brutale Immédiate Limitée Police/Pompiers Progressive Retardée Epidémie Cliniciens/Epidémio

Principaux Agents du Bioterrorisme Bactéries Virus Charbon Peste Tularémie Morve Brucellose Fièvre Q Variole Fièvres hémorragiques Encéphalites virales Toxine botulique > 180 agents identifiés

Modes de contamination Cutanéo-muqueuse Coupure, abrasion, plaie, muqueuses Digestive (micro-organismes, toxines) Aliments Contamination directe Contamination indirecte par particules d'aérosol Eau Réservoirs municipaux Respiratoire Inhalation de spores, gouttelettes ou aérosols (méthode de référence de dissémination)

Alertes au Charbon Oct-Nov 2001 Plan Biotox 10 000 alertes en France 2 000 patients sous antibiotiques Mobilisation Urgences, Police, Pompiers, Samu… 1 500 Euros/alerte (15 M Euros!) Aucun cas d’infection

Fluoroquinolone (Ciflox) Traitement Déclaration DDASS Hospitalisation Pas d’isolement 1ère intention Fluoroquinolone (Ciflox)

Prophylaxie Diriger les sujets sur un centre de référence Réaliser un examen médical Doucher les patients en cas de contact avec de la poudre suspecte Placer les vêtements dans un double sac scellé et identifié (après résultats, vêtements remis contre pièce d’identité) Antibiothérapie en prophylaxie pendant 72 heures en l’attente des résultats d’analyse Rôle infirmier important : Dédramatiser la situation Etre à l’écoute Rassurer, orienter Les résultats sont donnés par le Commissariat de Police

Plan Variole : l’Alerte

Bioterrorisme et Variole Menace plausible mais grave = acte délibéré Transmission par aérosol Accident de laboratoire clandestin Aérosolisation par avion…sur une ville Aérosolisation dans un lieu public Kamikaze infecté… Monkey-Pox (Variante de la Variole)

Définitions Epidémiologiques Cas suspect Absence d’autre cas : éruption caractéristique variole Variole Monkeypox Varicelle

Equipe Dédiée Nationale Composition : + Ile de France Sujets pré vaccinés, volontaires, absence contre indication revaccination Pluridisciplinaire : ~ 150 - Médecins infectiologues, pédiatres, réanimateurs, internistes - Epidémiologistes, Paramédicaux, Laboratoires - Police, Pompiers, Gendarmerie, Magistrats Missions : Prise en charge de tout premier cas de variole en France 24/24h, 365 j/an . Confirmation/infirmation diagnostic . Prise en charge patient(s) et entourage . Prise en charge cas suspect(s)/confirmé(s) domicile à sortie hospitalisation . Enquête épidémiologique autour des cas . Enquête judiciaire Action qui permet éventuellement la mise en action des équipes zonales

Niveau 0 Absence de menace spécifique Niveau d’alerte actuel Equipe nationale prête et revaccinée Identification des équipes zonales (non vaccinées) Plans vaccination/accueil patients Mise en place du réseau de laboratoires (PCR orthopoxvirus) Constitution de stocks de produits (vaccins, matériels…) Elaboration de documents de formation/information

Niveau 1 Menace avérée de survenue de cas de variole Mais absence de cas Mesures niveau 0 Vaccination équipes zonales

Niveau 2 Survenue d’un cas confirmé de variole en dehors du territoire Mesures niveau 1 Si activation Biotox = Vaccination ensemble intervenants de 1ère ligne Mobilisation équipes dédiées vaccination de masse Communication adaptée (médias)

Suspicion variole ACTIVATION PLAN BIOTOX Appel SAMU Contact médecin référent équipe nationale Se déplace chez le patient Prélèvements adressés à l’hôpital de référence zonal Si forte suspicion clinique ou PCR+, équipe vaccinée arrive pour prise en charge patient chez lui (équipe nationale ou zonale) Transfert patient vers service référent pour isolement et traitement ACTIVATION PLAN BIOTOX

Niveau 3 Un cas de variole en France Vacciner équipes zonales, intervenants 1ère ligne si non fait Vaccination sujets contacts Isolement/prise en charge sujet infecté Enquête épidémiologique/sujets contacts Déclaration cas (OMS)

Niveau 4 Nombreux cas simultanés de variole en France Vaccination en anneau + quarantaine Vaccination de masse

Plan Variole en France Niveau 0 Absence de risque = situation actuelle Equipe dédiée nationale n = 150 Niveau 1 Notion d’un risque probable Equipes dédiées zonales n = 600-900 Niveau 2 1 cas en dehors de la France Intervenants de première ligne n = 2-4 Millions Niveau 3 1 cas en France Niveaux 2 + 3 Sujets contacts ou exposés Niveau 4 Plusieurs cas en France Vaccination en anneau + quarantaine ou vaccination de masse n = 63 Millions…

Ebola et autres fièvres hémorragiques Accessibilité : Difficile et coûteux Méthode de diffusion : aérosol possible expérimentalement Potentiel épidémique : faible à élevé selon virus en cause Incubation : 2 à 21 j Mortalité maximale (ebola): 80% Traitement Aucun (sauf Congo-Crimée & Lassa: ribavirine) Ebola Marburg

Conséquences dramatiques…. Conclusion Bioterrorisme Faible probabilité Conséquences dramatiques….