TRITON-TIMI 38 Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial.   Wiviott SD et al American College of Cardiology (ACC) 2008

Méthodologie TRITON-TIMI 38 Objectif Etude Comparer le prasugrel (nouvel antiagrégant plaquettaire de mécanisme proche du clopidogrel) et le clopidogrel, associés à l’aspirine, pour la prévention de la thrombose des endoprothèses après angioplastie programmée pour syndrome coronarien aigu (SCA) avec ou sans sus-décalage de ST. Etude Subanalyse (94% du recrutement) de l’étude randomisée TRITON-TIMI 38*. Caractéristiques des patients SCA - : 75%, SCA + : 25% Âge moyen : 60 ans, ≥ 75 ans : 13% Diabète : 23% TRITON-TIMI 38 COURAGE *Antman EA. AHA 2007. Wiviott SD et al. Trial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15. Wiviott SD et al ACC 2008

Schéma de l’étude TRITON-TIMI 38 COURAGE COURAGE Critères de jugement ATL coronaire programmée pour SCA ST+/- n =12844/13609 de TRITON-TIMI 38 Aspirine systématique + prasugrel ou clopidogrel Durée médiane traitement : 14,5 mois BMS seul n = 6461 (47%) PES n = 2766 (20%) Critères de jugement Mortalité CV, IDM, AVC Hémorragies graves Évaluation efficacité-tolérance (globale et selon type endoprothèses) : thrombose endoprothèses* évènements artériels, hémorragies TRITON-TIMI 38 COURAGE COURAGE DES seul n = 5743 (42%) SES seul n = 2454 (18%) BMS + DES n = 640 (5% PES + SES n = 523 (4%) * Définition de l’ARC Clopidogrel : charge 300 mg , entretien 75 mg/j Prasugrel : charge 60 mg, entretien 10 mg/j BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ; PES: DES au paclitaxel ; SES : DES au sirolimus Wiviott SD et al ACC 2008

Analyse complémentaire Résultats Analyse complémentaire p = 0,003 10 % 12,2% RR = - 20 % Mortalité CV, IDM, AVC p = 0,02 9 % 11,1% RR = - 18 % BMS n = 6461 DES n = 5743 Clopidogrel Prasugrel Hémorragies graves p = 0,09 1,6% 2,3% p = 0,34 2,1% 2,5% BMS n = 6461 DES n = 5743 RR = + 37 % RR = + 19 % TRITON-TIMI 38 CV : cardio vasculaire; IDM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral. BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ; Wiviott SD et al ACC 2008

Résultats TRITON-TIMI 38 Mortalité avec et sans thrombose Analyse complémentaire Mortalité avec et sans thrombose de l’endoprothèse coronaire RR = - 76,9% P < 0,0001 2,6% 25,9% Avec thrombose de l’endoprothèse n = 210 Sans Thrombose n = 12 634 TRITON-TIMI 38 Wiviott SD et al ACC 2008

Analyse complémentaire Résultats Analyse complémentaire B Homme Femme Âge < 75 Âge > 75 Sans diabète Diabète Avec protect. gastique. Sans protect. gastrique Atcd IDM Sans atcd IDM ClCr < 60 ClCr >= 60 Endoproth. Bif. Sans endoproth. Bif. Endoproth. < 20 mm Endoproth. > 20 mm SCA ST - SCA ST + 0.1 1 2 PRASUGREL meilleur CLOPIDOGREL Risque (%) 42% 57% 53% 52% 50% 69% 51% 70% 45% 75% 54% 48% 55% 44% 61% TRITON-TIMI 38 Diminution du risque de thrombose endoprothétique, quel que soit le terrain SCA : syndrome coronarien aigu ; ClCr : clairance de la créatinine ; IDM : infarctus du myocarde ; Endoproth. Bif. : endoprothèse pour bifurcation coronaire Wiviott SD et al ACC 2008

Analyse complémentaire Résultats Analyse complémentaire 2,31% 0,84% P < 0,0001 RR = - 64% 2,41% 1,27% p = 0,0009 RR = - 48% 2,35% 1,13% Thrombose de l’endoprothèse p = 0,0001 RR = - 52% Clopidogrel Prasugrel BMS n = 6461 DES n = 5743 2,1% 0,68% p = 0,004 RR = - 67% 2,32% 0,82% p = 0,002 PES /SES PES (paclitaxel) n = 2766 SES (sirolimus) n = 2454 TRITON-TIMI 38 Diminution des thromboses endoprothétiques, quel que soit le type de prothèse BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ; PES: DES au paclitaxel ; SES : DES au sirolimus Wiviott SD et al ACC 2008

Analyse complémentaire Résultats Analyse complémentaire Thrombose de stent Mortalité CV, IDM, AVC 5 - 5 10 15 20 - 10 - 15 - 20 - 12 + 5 Nombre d’événements évités Surcroît d’hémorragie majeure Pour 1000 patients traités par prasugrel TRITON-TIMI 38 Wiviott SD et al ACC 2008

Conclusion TRITON-TIMI 38 La thrombose de l’endoprothèse coronaire est rare mais gravissime, entraînant une surmortalité majeure. La prévention réside dans le traitement anti-agrégant plaquettaire, sous réserve d’observance, de durée et d’intensité. Le prasugrel (+ aspirine) s’avère plus efficace que le clopidogrel (+ aspirine) en termes de : - diminution des thrombose endoprothétiques coronaires précoces et tardives (~50%), et ceci indépendamment du terrain et du type de l’endoprothèse - diminution des événements ischémiques, mais au prix d’un surcroît d’hémorragies sévères. TRITON-TIMI 38 COURAGE Wiviott SD et al ACC 2008