Principes thérapeutiques Enseignement national DES de Gynécologie médicale Cancer du Sein Pr Lefranc / Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Principes généraux Modèles de croissance tumorale La masse tumorale totale est plus importante que la masse perceptible (maladie chronique) Prolifération cellulaire initialement rapide Angiogénèse et angioinvasion Cellules tumorales circulantes à un stade très précoce

Objectif du traitement Diminuer au maximum la masse tumorale et éviter la poursuite de la prolifération des cellules tumorales, afin de retarder la récidive dont le délai dépend de la masse tumorale résiduelle d’une part, de l’agressivité des cellules tumorales d’autre part (facteurs pronostiques)

Moyens thérapeutiques Contrôle local : Chirurgie Radiothérapie Contrôle à distance : Chimiothérapie / Hormonothérapie Thérapeutiques ciblées Prévention de la récidive : Hormonothérapie Choisir le ttt le mieux adapté à chaque patiente (bénéfices/risques)

Objectifs Deux logiques différentes : Traitement curatif Traitement palliatif (maladie métastatique)

Traitements curatifs Efficacité maximale : éviter tout hiatus thérapeutique Jamais ou exceptionnellement urgent Bilan le plus adapté à la situation : complet mais pas d’examen superflu Meilleur index thérapeutique : Efficacité Effets secondaires

Traitements palliatifs Tenter de prolonger la survie Conditions les meilleures possibles Lutter contre la douleur Physique (métastase osseuse, cérébrale) Psychique (soutien psychologique, accompagnement, équipe douleur…) Eviter les traitements inutilement lourds, privilégier les mieux tolérés (à efficacité égale)

Traitements palliatifs Métastases hormonosensibles (os, peau++) hormonothérapie et non chimiothérapie Métastase HER2 + : Chimiothérapie courte si méta os puis herceptin + hormonothérapie Chimio + longue si méta viscérale puis herceptin +/- chimio

Traitements palliatifs Essayer toujours de biopsier la métastase Pour confirmer le diagnostic Statut HER 2 et RH car évolution des clones cellulaires au cours de la maladie (hétérogénéité tumorale) Eviter l’acharnement thérapeutique mais il peut être intéressant de gagner quelques mois de vie… Opérer le sein en cas de maladie métastatique (os ++) avec réponse systémique : Rapiti E et al, J Clin Oncol 2006

Contrôle loco-régional Ne pas négliger le traitement local : impacte la survie globale +++ Les récidives locales impactent la survie globale NSABP B-06 (suivi à 20 ans) : ttt conservateur (+ RxT) vs radical ne change pas l’OS Milan : augmentation du risque de LRR Et diminution de l’OS pour celles qui récidivent ? Fisher B et al, N Engl J Med 2002 Veronesi U et al, N Engl J Med 2002

BCS vs mastectomy NSABP B-06 Milan

Pronostic des RL Les RL aggravent le pronostic vital En cas de rechute locale, le risque de métastases à distance était multiplié par un facteur 8,33 Taux de survie: 34-88% à 5 ans 57-69% à 10 ans NSABP B06

Contrôle locorégional Eviter les évolutions locorégionales qui ne seront plus contrôlables (ex tumeur ulcérée surinfectée) On débute parfois par le traitement local (chirurgie, radiothérapie) et non par le traitement systémique (ex en cas de méta cérébrale), sauf si le traitement local ne peut espérer contrôler la rechute ?

Patientes en rechutes Certains traitement systémiques peuvent être réutilisés Ex : Herceptin seule, puis herceptin + pertuzumab?

Conclusion Maladie chronique Modalités thérapeutiques : Objectifs : Diminution de la masse tumorale Contrôle de la prolifération Objectifs : Contrôle loco-régional Eviter ou retarder l’évolution à distance Rapport bénéfices/risques : privilégier la qualité de vie