Comment, en médecine générale, ajuster le traitement de l’asthme ? Pr Daniel Dusser Hôpital Cochin Paris 2012/03-E-02762

Comment procéder ? Évaluer le degré de contrôle de l’asthme Rechercher les causes d’un mauvais contrôle Adapter, si nécessaire, le traitement médicamenteux Ne pas se contenter d’une ordonnance

Comment évaluer le contrôle ? 6 critères 0 faute 1-2 fautes >3 fautes Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine > 3 des critères d’asthme partiellement contrôlé en une semaine Utilisation de b2-mimétiques d’action rapide Symptômes nocturnes /réveils Aucun présence Limitation des activités Obstruction: VEMS ou DEP Normal (> 80%) < 80% prédit ou meilleur Exacerbations Aucune > 1 par an * 1 exacerbation doit faire reconsidérer la nécessité ou non d’adapter le traitement de fond Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma, updated 2011.

Les causes de mauvais contrôle de l’asthme Mauvaise observance thérapeutique Mauvaise technique de prise des aérosol-doseurs Rhinite ou sinusite associée Persistance de facteurs environnementaux - exposition allergénique - toxique professionnelle - tabagisme

Le rôle de l’environnement : Etude de l’influence du tabagisme p=0.605 p=0.386 p=0.019 Placebo Prednisolone 40 mg/j pendant 2 semaines. Des fumeurs asthmatiques Des anciens fumeurs asthmatiques Des non fumeurs asthmatiques 3.0 2.5 2.0 VEMS (mL) 5 4 3 2 1 p=0.865 p=0.108 p=0.004 Score de contrôle de l’asthme Fumeurs Anciens fumeurs Non fumeurs Le tabagisme rend inefficace la corticothérapie dans l’asthme Chaudhuri R et al A J Respir Crit Care Med 2003

Deux critères pour adapter le traitement médicamenteux Des paliers thérapeutiques adaptés à la sévérité de l’asthme Le contrôle de l’asthme

± Corticothérapie orale Le traitement : des paliers adaptés à la sévérité 2011 Intermittent Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Sévère 50% 30% 11% 10% Modéré Sévère Modéré ± Corticothérapie orale Anti-IgE Corticoïdes inhalés Léger ß2 Longue durée d’action Antileucotriènes ß2 courte durée d’action à la demande Questions l’économie de la santé n°25 février 2000 « l’asthme en France selon les stades de sévérité » L. Com-Ruelle at al.

ß2-agonistes d’action rapide à la demande GINA 2011 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 ß2-agonistes d’action rapide à la demande Pas de traitement De fond Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose plus β2 LA CSI forte dose Antileucotriènes CSI dose moyenne ou forte + Antileucotriènes + Théophylline Théophylline LA Corticoïdes per os Anti IgE CSI : corticostéroïdes inhalés 2011 Option recommandée Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initative for Asthma, updated 2011

Traitement basé sur le contrôle de l’asthme Pour les enfants > 5 ans et adultes Niveau de Contrôle Action thérapeutique Contrôlé Maintenir et trouver le traitement minimal Partiellement Contrôlé Considérer majoration du traitement pour améliorer le contrôle Non Contrôlé Majorer le traitement Exacerbation Traiter l’exacerbation Réduire Niveaux de traitement Majorer Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initative for Asthma, updated 2011

Une ordonnance adéquate n’est pas suffisante Identifier et évincer les causes déclenchantes Assurer un minimum d’éducation Revoir le patient pour vérifier - le bon contrôle du traitement - l’acquis de l’éducation - la prise adéquate des traitements inhalés

Conclusion Adaptation du traitement de l’asthme Évaluer le degré de contrôle Six critères Mauvaise observance Cause persistante Tabagisme Rechercher les causes d’un mauvais contrôle Suivre les paliers Choisir le dispositif le mieux adapté au patient Adapter le traitement médicamenteux Minimum d’éducation Ne pas se contenter d’une ordonnance

Equivalence BDP non extrafine (µg) Les associations fixes disponibles CSI/LABA Galénique Dose Equivalence BDP non extrafine (µg) Durée d’action FP : Propionate de Fluticasone BUD : Budésonide BDP : Dipropionate de Béclométasone CSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Equivalence BDP non extrafine (µg) Les associations fixes disponibles CSI/LABA Salmétérol (µg) Formotérol Galénique Dose 25 50 6/12 6 Equivalence BDP non extrafine (µg) Durée d’action # 12 hrs FP : Propionate de Fluticasone BUD : Budésonide BDP : Dipropionate de Béclométasone CSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Equivalence BDP non extrafine (µg) Les associations fixes disponibles CSI/LABA Salmétérol (µg) FP Formotérol BUD BDP Galénique Dose 25 50/125/250 50 100/250/500 6/12 100/200/ 400 6 100 Equivalence BDP non extrafine (µg) 200/500/1000 125/250/500 250 Durée d’action # 12 hrs FP : Propionate de Fluticasone BUD : Budésonide BDP : Dipropionate de Béclométasone CSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Les associations fixes disponibles CSI/LABA Salmétérol (µg) FP Formotérol BUD BDP Galénique Spray Poudre Spray en solution de particules extrafines Dose 25 50/125/250 50 100/250/500 6/12 100/200/ 400 6 100 Equivalence BDP non extrafine (µg) 200/500/1000 125/250/500 250 Durée d’action # 12 hrs FP : Propionate de Fluticasone BUD : Budésonide BDP : Dipropionate de Béclométasone CSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action