Service de Réanimation Polyvalente CH d’Angoulême ARCO - 21/02/07 Cas Clinique Service de Réanimation Polyvalente CH d’Angoulême ARCO - 21/02/07

Antécédents Homme, 81 ans, bon état général Accident par arme à feu avec plomb en fosse iliaque gauche Hernie inguinale Fracture du col fémoral gauche Adénome prostatique Pas de facteur de risque CV

Histoire de la Maladie -> Néphrectomie gauche élargie programmée le 12/01/07 sur tumeur du rein gauche avec bilan d’extension négatif : - Per-opératoire simple - Antibioprophylaxie péri-op par CEFAZOLINE - HTA traitée par LOXEN®

Histoire de la Maladie -> Hyperthermie, frissons, (rash cutané) à H12 : - Prélèvements infectieux réalisés (ECBU, Hémocultures) - Hémodynamique et diurèse initialement stables

Histoire de la Maladie -> Collapsus à H24 avec persistance de la détérioration hémodynamique et oligo-anurie malgré : - L’expansion volémique - Des diurétiques à forte dose

Histoire de la Maladie -> Bilan étiologique initial négatif : - Pas de foyer pulmonaire à la RP - Pas d’épanchement intra-péritonéal à l’échographie abdominale - Bilan biologique sans particularité -> Antibiothérapie probabiliste débutée par CEFOTAXIME - OFLOXACINE -> Transfert en réanimation dans la soirée du 13/02/07 devant l’état de choc et l’altération de la vigilance

A l’arrivée dans le service -> Sur le plan hémodynamique : - Etat de choc d’allure distributif - Persistance hyperthermie à 39,7°C et du rash cutané prédominant sur le tronc -> Sur le plan respiratoire : - Détresse respiratoire aiguë - Hématose médiocre avec PaO2/FiO2 à 120 - Encéphalopathie imposant l’intubation

A l’arrivée dans le service -> Sur le plan abdominale : - Examen sans particularité - TDM thoraco-abdo retrouve un important pneumopéritoine mais pas de collection intra-abdominale -> Sur le plan biologique : - NFS sub-normale, sans éosinophilie - TP à 39% avec facteur V à 45% - Insuffisance rénale avec Créat à 283 µmol/l

Hypothèses diagnostiques initiales -> Hypothèse principale : état de choc d’allure septique avec syndrome toxinique. -> Autres hypothèses : - Origine immuno-allergique - Origine endocrinienne : syndrome carcinoïde, sérotoninergique, phéochromocytome

Prise en charge initiale -> Correction du choc : - optimisation volémique - Catécholamines - Substitution surrénalienne -> Antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE et CLINDAMYCINE -> Laparotomie exploratrice BLANCHE

Évolution -> Au plan hémodynamique : - Etat de choc résistant aux thérapeutiques - Nécrose antérieure à J3 -> altération majeure de la fonction VG -> Au plan respiratoire : correction de la défaillance respiratoire à J5 -> Insuffisance rénale anurique d’emblée -> Insuffisance hépato-cellulaire à J3

Évolution -> CIVD à J4 -> Au plan infectieux : - arrêt des ATB à J5 (prélèvements négatifs) - Reprise ATB à J7 devant atteinte cutanée CLINDAMYCINE - GENTAMYCINE -> Au plan cutané : purpura nécrotique de répartition hétérogène à J5 - Biopsies cutanées à J6 - Recherche Thrombopénie à l’Héparine (négative)

Décès du patient à J11 Résultats biopsies cutanées obtenues après le décès => possible toxidermie

Médicaments potentiellement imputables -> Céphalosporines/Pénicilline -> Héparine -> Umuline -> HSHC -> Cordarone -> Mopral/inexium Retour